针刺联合中西药治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察

冯媛,陈艳玲,刘伦志

(1.恩施土家族苗族自治州中心医院,恩施 445000;2.湖北民族学院附属民大医院,恩施 445000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是 2型糖尿病患者常见并发症之一,其发生发展与患者病程长短及血糖、血压、血脂的控制水平关系密切,是引起糖尿病患者视力下降甚至失明的主要原因[1]。有研究[2]显示,糖尿病早期,减缓 DR的发生,有利于提高糖尿病患者远期生存质量。严格控制血糖、血压是控制患者病情进展的基础,激光手术、口服羟苯磺酸钙片等是临床常用基本治疗方法,尽管其可缓解临床症状,但仍存在一定的局限性;此外,手术治疗后患者视力恢复也不理想。已有研究证实,中医药不仅可以改善DR患者临床症状,还能降低复发风险[3]。中医学认为DR的发生与患者气阴两虚、目络湿瘀互结密切相关,因此治疗当以“益气养阴、祛瘀通络”为主。夜视复明汤为恩施土家族苗族自治州中心医院自拟经验方,具有活血化瘀、健脾益气、补肾填精的功效。随着中医学的发展,针刺治疗 DR的优势日益凸显,得到众多临床医师认可[4]。基于此,本次研究采用前瞻性研究,在常规治疗基础上联合使用夜视复明汤及针刺治疗DR患者,具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2018年6月至2020年6月于恩施土家族苗族自治州中心医院就诊的123例(123眼)气阴两虚型DR患者(单纯型) 采用随机数字表法随机分为中药组、针刺组及联合组,每组41例(41眼)。本次研究的样本量参考《生物医学研究的统计方法》[5]中样本量的计算公式确定。设定检验水准α＝0.05,β＝0.13,Zα/2＝1.96,Zβ＝1.28。查阅文献,设定中药组p1＝0.8,针刺组p2＝0.5,p＝(p1＋p2)/2＝0.65,c为样本含量的比值,c＝1。计算可得每组38例。为了减少误差,样本量再扩大10%,每组41例。中药组中男23例(23眼),女18例(18眼);年龄 43～68岁,平均(52±6)岁;病程 2～5年,平均(3.2±1.3)年;视网膜病变分期Ⅰ期18例,Ⅱ期13例,Ⅲ期10例;疾病类型小出血点15例,黄斑水肿 12例,出血斑 14例。针刺组中男 25例(25眼),女 16例(16眼);年龄 45～70岁,平均(54±6)岁;病程3～6年,平均(4.1±1.2)年;视网膜病变分期Ⅰ期19例,Ⅱ期14例,Ⅲ期8例;疾病类型小出血点17例,黄斑水肿 12例,出血斑 12例。联合组中男24例(24眼),女17例(17眼);年龄45～69岁,平均(53±6)岁;病程3～6年,平均(4.3±1.1)年;视网膜病变分期Ⅰ期18例,Ⅱ期13例,Ⅲ期10例;疾病类型小出血点16例,黄斑水肿12例,出血斑13例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

①符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中2型糖尿病诊断标准,餐前血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L,符合其中任意一项即可确诊。②DR诊断标准[7]为经眼底荧光素血管造影检查可见微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑等症状。

1.2.2 中医诊断标准

符合《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[8]中关于DR气阴两虚证诊断标准。主症为视物昏花,目睛干涩,面色晦暗,神疲乏力,气短懒言;次症为口干咽燥,大便干结,舌质紫暗或有瘀点,脉沉细无力。

1.3 纳入标准

①符合上述中医和西医诊断标准且为单眼病变;②DR分期[9]为Ⅰ～Ⅲ期;③年龄 40～65岁;④治疗依从性好,能完全遵医嘱完成治疗,且对本研究知情并签字同意者。

1.4 排除标准

①严重心脑血管疾病或肝肾功能不全者;②合并视网膜脱落、青光眼、白内障等其他眼部疾病者;③对本次研究使用药物过敏者。

1.5 中止标准

①治疗过程中血糖、血压控制效果不理想者;②治疗中患者视力持续下降、眼底出血,或合并其他重大疾病者;③治疗过程中出现过敏反应者;④研究过程中患者主动要求使用其他手段治疗者。

2 治疗方法

患者均根据糖尿病饮食指导原则给予科学饮食指导,给予常规西药治疗,盐酸二甲双胍缓释片(正大天晴药业集团股份有限公司,规格 0.5 g,国药准字H20031104)每次0.5 g,餐后口服,每日3次;阿卡波糖片(拜耳医药保健有限公司,规格 50 mg,国药准字H19990205),每次50 g,餐中嚼服,每日3次;羟苯磺酸钙片(南京长澳制药有限公司,规格 0.5 g/片,国药准字H20030087),每次0.5 g,口服。每日1次,共治疗4周,并随访1年。其中盐酸二甲双胍缓释片与阿卡波糖片用量需视患者血糖水平进行调整,必要时给予胰岛素控制。

2.1 中药组

在常规西药治疗基础上给予夜视复明汤治疗。处方为黄芪15 g,生地12 g,枸杞15 g,葛根12 g,天花粉9 g,山药 15 g,川芎12 g,丹参 12 g,水蛭 5 g,杭菊6 g,三七粉3 g(冲服),甘草6 g。上药加清水煎煮取汁300 mL,每日1剂,分早晚两次温服。共治疗4周,并随访1年。

2.2 针刺组

在常规西药治疗基础上给予针刺治疗。主穴取睛明、攒竹、承泣、丝竹空和瞳子髎。配穴取合谷、太冲、血海和足三里。常规消毒上述穴位处皮肤,使用长度适中的一次性无菌毫针进行针刺,待行针得气后即止,眼周穴位得气后不行针,合谷、太冲、血海和足三里每隔10 min行针1次,共留针30 min,每日1次,连续治疗5 d休息2 d。共治疗4周,并随访1年。

2.3 联合组

在常规西药治疗基础上给予夜视复明汤及针刺治疗。具体同中药组与针刺组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①于治疗前后采用眼底荧光血管造影检测3组患者视网膜循环时间、黄斑水肿程度及微血管病变程度;②于治疗前后分别采集 3组患者晨起空腹血样,经酶联免疫吸附测定法检测患者血清钙镁离子、可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)和结缔组织生长因子(connective tissue growth factor, CTGF)水平;③于治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪检测3组患者视网膜眼底动脉血流动力学[收缩期最大流速(peak systolic velocity, PSV)和舒张末期流速(end-diastolic velocity, EDV)]水平;④观察治疗后随访 1年期间两组病情进展率,治疗后患者病变分期较治疗前增加即为病情进展,病情进展率＝(病情进展例数/总例数)×100%。

3.2 疗效标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中DR症状分级量化表对患者视物昏花、目睛干涩、倦怠乏力、气短懒言、口干咽燥等进行评估,按照症状严重程度从轻到重分别评分2～6分,中医证候积分等于各症状评分之和。中医证候积分减少采用尼莫地平法计算,具体为[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

显效:视物昏花、目睛干涩、倦怠乏力、气短懒言、口干咽燥等症状明显改善,中医证候积分减少≥70%。

有效:临床症状好转,中医证候积分减少≥30%且＜70%。

无效:临床症状无明显改善甚至加重,中医证候积分减少＜30%。

总有效率＝显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验或连续性校正卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后眼底检查情况比较

3组治疗后视网膜循环时间较治疗前减少,黄斑水肿程度及微血管病变程度较治疗前降低,联合组优于中药组及针刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 3组治疗前后眼底检查情况比较 (±s)

表1 3组治疗前后眼底检查情况比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05。

组别 患眼数 时间 视网膜循环时间(s) 黄斑水肿程度(分) 微血管病变程度(分)中药组 41 治疗前 15.23±3.59 0.86±0.28 3.49±0.93治疗后 13.02±1.301)2) 0.71±0.211)2) 2.61±0.521)2)针刺组 41 治疗前 15.18±3.43 0.88±0.26 3.47±0.92治疗后 13.64±1.271)2) 0.72±0.191)2) 2.65±0.481)2)联合组 41 治疗前 15.32±3.15 0.89±0.31 3.51±1.08治疗后 11.28±1.261) 0.62±0.161) 2.15±0.341)

3.4.2 3组治疗前后血清钙镁离子、sICAM-1和CTGF水平比较

3组治疗后血清sICAM-1和CTGF水平均低于治疗前,血清钙镁离子均高于治疗前,且联合组优于中药组及针刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后血清钙镁离子、sICAM-1和CTGF水平比较 (±s)

表2 3组治疗前后血清钙镁离子、sICAM-1和CTGF水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05。

组别 患眼数 时间 钙离子(mmol/L) 镁离子(mmol/L) sICAM-1(µg/L) CTGF(µg/L)中药组 41 治疗前 2.35±0.91 0.25±0.02 363.89±31.12 2.38±0.21治疗后 3.51±0.451)2) 0.39±0.061)2) 290.92±26.411)2) 1.67±0.331)2)针刺组 41 治疗前 2.29±1.10 0.23±0.09 359.91±29.20 2.35±0.25治疗后 3.48±0.421)2) 0.40±0.051)2) 293.45±25.361)2) 1.65±0.311)2)联合组 41 治疗前 2.33±0.89 0.24±0.03 361.42±30.55 2.39±0.22治疗后 3.72±0.341) 0.45±0.051) 282.33±23.141) 1.51±0.291)

3.4.3 3组患者眼底血流动力学比较

3组治疗后眼底动脉血流动力学PSV和EDV水平均高于治疗前,且联合组高于中药组及针刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组眼底血流动力学比较 (±s, cm/s)

表3 3组眼底血流动力学比较 (±s, cm/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05。

组别 患眼数 时间中药组 41 治疗前治疗后针刺组 41 治疗前治疗后联合组 41 治疗前治疗后PSV EDV 23.53±3.39 5.56±0.62 26.82±3.591)2) 6.56±0.611)2)23.63±2.94 5.67±0.58 26.31±3.571)2) 6.65±0.631)2)23.54±3.27 5.61±0.59 29.45±3.511) 6.97±0.611)

3.4.4 3组临床疗效比较

联合组总有效率明显高于中药组及针刺组(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组临床疗效比较 [例(%)]

3.5 3组患者病情进展率比较

随访 1年后,联合组患者病情进展率为 4.9%(2/41),针刺组为 22.0%(9/41),中药组为 19.5%(8/41),联合组患者病情进展率明显低于中药组及针刺组(P＜0.05)。

4 讨论

糖尿病患者长期处于高血糖状态下,极易引起视网膜等微血管病变,增加致残率[11]。DR可分为单纯型及增生型,前者通过临床有效的治疗能延缓病情进展,提高患者远期生活水平[12]。

DR在中医学上被归入“视瞻昏渺”范畴。中医学认为其与肝、脾、肾关系密切,郁怒伤肝,肝气不舒,久郁化火,灼伤津液,导致水谷精微不能上荣于目,以致视力下降甚至失明;饮食失节,损伤脾胃,燥热炼津,脾气不足,运化无力,导致目络失养;肾精不足,肝血虚衰,精血津液不能上达于目,引起眼干目涩等症状;久病体虚,燥热伤津,导致津血运行不畅,血液黏滞,因虚致实,最终出现虚实夹杂的证候。气虚无以推动血液的运行,血行不畅则生气乏力,二者相互影响,加速病情进展。因此对于DR的治疗应以补肾益气、活血化瘀为主,以达到标本兼治的目的。

眼周穴位即是精血输注部位,又为病邪所容之地,针刺眼周穴位既可疏通经络,又能直接刺激病灶,起到近治的功效。合谷为手阳明大肠经原穴,善治发热、头痛、目赤肿痛等;太冲为足厥阴肝经之原穴,具有燥湿生风的作用;血海又称十二经脉之海,是足太阴脾经上重要穴位之一,可化血为气,运化脾血;足三里是足阳明胃经主要穴位之一,具有燥湿健脾、生发胃气的功效。根据“经络所过,主治所及”的原则针刺上述穴位,能梳理头部精血,起到疏通经络的效果。夜视复明汤中枸杞补肾益精,清热明目;菟丝子补肝益肾,养肝明目共为君药。黄芪健脾益气,益卫固表;山药健脾益气,敛汗止泻;陈皮燥湿化痰,理气和中;葛根生津止渴,解肌退热,升阳止泻;天花粉清热解毒共为臣药。川芎活血化瘀,行气止痛;丹参、三七粉通络止痛,清热除烦,活血化瘀,凉血消痈;水蛭破血逐瘀,通经,主要合用其活血化瘀之功效,辅以生地清热凉血,养阴生津共为佐药。使以甘草健脾益气,调和诸药。诸药合用共奏活血化瘀、健脾益气、补肾填精之功。

相关研究[13]指出,中医药在治疗DR方面具有显著的优势。本次研究结果显示,联合组总有效率高于中药组及针刺组。分析原因可能是针刺与夜视复明汤二者联合应用既能活血化瘀、疏通经络以治标,又能补肾健脾而治本。现代药理学研究亦显示,黄芪甲苷可抑制蛋白酶C活性,改善视网膜神经节细胞功能[14]。另外,3组患者视网膜循环时间较治疗前减少,黄斑水肿程度及微血管病变程度较治疗前降低,联合组优于中药组及针刺组。猜测可能由于夜视复明汤可改善患者脾胃功能,改善患者因久病所致的体虚症状;脾胃运化如常,可调动全身精血津液运行,上荣目络,改善其临床症状。此外,活血化瘀药物能直接疏通经络,改善瘀滞现象。葛根中有效成分葛根素可改善DR大鼠视网膜中相关因子表达水平,促进视网膜内皮细胞凋亡,抑制新生血管形成,保护视网膜[15]。

而针刺治疗既能活血化瘀对症治疗改善患者临床症状,又能调理肝脾肾,促进脏腑生理功能的恢复。联合应用能加强活血化瘀之力度,故临床症状改善情况较中药组与针刺组更加明显。血清金属离子对于维持细胞正常代谢具有重要意义,糖代谢紊乱时,患者体内金属离子为失衡状态[16]。患者血清钙镁离子排出增多,能加速眼底微血管病变,加速病情进展。sICAM-1是介导细胞内外基质互相作用的桥梁,能在调节细胞黏附作用时发挥作用[17]。CTGF能调节细胞增殖分化进程,对创伤修复、组织纤维化过程起重要作用,其水平的增高对评估DR患者病情严重程度意义重大[18]。本次研究中,3组患者血清sICAM-1和CTGF水平均低于治疗前,钙镁离子均高于治疗前,联合组优于中药组及针刺组。提示夜视复明汤联合针刺在缓解 DR患者病情进展速度方面优于单纯中药及针刺治疗。其作用机理可能是,①夜视复明汤具有健脾益肾、活血通络的作用,能改善患者视网膜微循环,增强营养支持,减轻视网膜的缺血、缺氧状态;②针刺具有燥湿健脾、活血通络的作用,且作用于局部病灶区域,能显著改善局部缺血、缺氧状态;③联合应用能促进脾肾恢复其生理功能,“气为血之帅”,脾气旺盛则气血津液能正常运行,濡养脏腑;“血为气之母”,血行畅通,则能在循环运行过程中不断为气的生成和活动提供营养物质。

DR患者血液黏滞,长期发展导致瘀血内阻,形成血栓,眼部供血不足而出现视物模糊、目干涩等症状。PSV和EDV水平均可有效反应患者视力水平[19]。本研究显示,3组患者眼底动脉PSV和EDV水平均高于治疗前,且联合组高于中药组及针刺组。分析原因猜测可能与夜视复明汤中川芎、丹参、三七粉、水蛭的活血化瘀作用,以及黄芪、山药、甘草的健脾益气功效有关。血能载气、气能行血,二者相互作用,促进血液运化。同时加以针刺治疗,能增强局部血液循环速度,强化气血间相互作用。刘学梅等[20]报道指出,三七可降低糖尿病大鼠的血小板聚集,改善血供,对改善糖尿病大鼠早期DR病变血流动力学异常有一定的作用。此外,本次研究结果还显示,随访1年后,联合组患者病情进展率明显低于中药组及针刺组,主要由于夜视复明汤及针刺疗法不仅能活血化瘀,改善患者临床症状,还能健脾益气、滋补肝肾,发挥了标本兼治的效果。

综上所述,针刺联合中西药治疗气阴两虚证DR患者疗效显著,能有效改善患者临床症状,改善眼底血流动力学水平,升高血清钙镁离子水平,降低血清sICAM-1和CTGF水平,延缓病情进展。