多模态MRI联合超声显微手术对脑胶质瘤患者的临床效果及预后的影响

蒋 琼 蒋 琳 尚 晋

脑胶质瘤为常见颅内肿瘤，起源于神经胶质细胞，早期可无明显症状，若不及时治疗，甚至可威胁患者生命[1-2]。临床治疗脑胶质瘤仍以手术为主，通过切除病灶组织能够阻止浸润及转移，改善患者病情[3]。但脑胶质瘤具有浸润性生长、恶性程度高等特点，使得肿瘤边界较为模糊，术前还需准确评估切除范围。超声显微手术为当前常见术式，借助超声定位便于术中手术切除范围定位，以实现精准切除，减少病灶残留，但仍存在图像质量欠佳、无法透过颅骨定位等局限性[4-5]。而随着磁核共振成像(MRI)技术的发展，多模态MRI因具有图像分辨率高、磁场均匀性佳等优势被逐渐应用于术前辅助诊断、术中定位引导中，能获取软组织成像、神经血管成像等多种参数成像，更有助于手术方案制定及切除范围精准选取[6]。鉴于此，本研究旨在分析多模态MRI联合超声显微手术治疗脑胶质瘤的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，选取68例我院2018年1月至2020年12月收治的脑胶质瘤患者，按随机数字表法分为对照组(34例)及观察组(34例)。对照组男性27例，女性7例；年龄24～65岁，平均年龄(38.96±4.25)岁；临床分期：20例Ⅰ期，14例Ⅱ期；肿瘤位置：10例额叶，15例颞叶，9例枕叶；肿瘤直径2～6 cm，平均肿瘤直径(4.25±0.43)cm；肿瘤类型：22例星形细胞瘤，12例胶质母细胞瘤。观察组男性28例，女性6例；年龄23～67岁，平均年龄(39.05±4.29)岁；临床分期：19例Ⅰ期，15例Ⅱ期；肿瘤位置：9例额叶，17例颞叶，8例枕叶；肿瘤直径2～6 cm，平均肿瘤直径(4.28±0.45)cm；肿瘤类型：24例星形细胞瘤，10例胶质母细胞瘤。一般资料两组对比，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)》[7]中诊断；伴有肿瘤压迫、头痛、视物模糊等症状；经病理检查、MRI等综合确诊；患者及家属签署知情同意书。排除标准：凝血系统障碍；肝肾功能不全；精神严重障碍；合并严重心血管疾病；心肺功能欠佳；合并其他恶性肿瘤；妊娠期女性。

1.3 方法

对照组予以超声显微手术治疗：在德国博医来公司Brain-Lab系统引导下设计手术入路，确定切除范围，全麻下开颅后，剪开硬脑膜，术区冲洗、止血后，以凸阵探头平行贴附于硬脑膜表面，查看肿瘤位置、大小、回声特点等具体信息，规划离术区最短路径，选取适宜脑沟、脑回皮质切口、手术通道，并开展血流成像检查，帮助术者掌握病灶周围血供情况；超声完全掌握肿瘤位置、周围结构后，选择最佳入路，并于超声引导下达到显微镜下完全切除，之后对比术前超声图像，评估切除范围及残余程度，留存相应图像。观察组在对照组基础上联用多模态MRI技术：术前开展弥散加权成像、弥散张量成像、氢质子磁共振波谱等检查，由手术医生与磁核室医生共同评估肿瘤级别、边界及周围症状关系，从而评估可切除程度，并确定头皮切开部位来选取手术入路、切开；术中依据弥散张量成像结果判断肿瘤与重要功能区、纤维束等空间结构关系，且超声引导下避开功能区，选择距离肿瘤近、无大血管行走的脑沟、脑回入路，镜下逐渐切除病灶，并反复进行超声探查，判断有无残留。两组术后均动态监测意识状态、血压、颅内压等变化，做好脑积水、脑水肿等预防工作，并随访1年。

1.4 观察指标

(1)手术切除范围：术后1周复查MRI，评估手术切除范围；肿瘤切除超过95%及以上为全切；肿瘤切除85%～95%之间为次全切；肿瘤切除<85%为部分切除。(2)血清肿瘤标志物：术前及术后3个月，采集两组3 ml空腹血，离心处理后以全自动分析仪测定糖类抗原153(CA153)、CA125及癌胚抗原(CEA)水平变化。(3)神经肽水平：术前及术后3个月，腰椎穿刺取5 ml脑脊液，以放射免疫法测定精氨酸升压素(AVP)、β-内啡肽(β-EP)水平。(4)神经功能：术前及术后3个月，两组用神经功能缺损评分(NIHSS)评价神经功能，总分42分，得分越低越好。(5)日常生活能力：术前及术后3个月，采用日常生活能力(ADL)评分评价生活能力，总分100分，得分越高越好。(6)生存质量：术前及术后1年，采用卡氏评分(KPS)评价两组生存质量，总分100分，得分越高越好。(7)并发症：语言不利、肢体麻木、头痛头晕等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术切除范围

观察组全切除率较对照组高，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术切除范围对比(例，%)

2.2 血清肿瘤标志物

观察组术后CA153、CA125、CEA水平较对照组低，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清肿瘤标志物对比

2.3 神经肽水平

观察组术后AVP、β-EP水平较对照组高，有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组神经肽水平对比

2.4 神经功能、日常生活能力及生存质量

观察组术后NIHSS评分较对照组低，ADL评分、KPS评分较对照组高，有统计学差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组神经功能、日常生活能力及生存质量对比分)

2.5 并发症

对照组出现2例肢体麻木，4例头痛头晕，2例语言不利，发生率为11.76%(8/34)；观察组出现1例头痛头晕，1例语言不利，发生率为5.88%(2/34)。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.221，P=0.040)。

3 讨论

脑胶质瘤病因复杂、恶性程度较高，肿瘤可呈浸润性生长，会持续破坏周围正常组织，引起颅内肿瘤占位组织，且随着肿瘤的不断压迫，可引起神经功能损害，诱发共济失调、视物模糊、癫痫等症状，降低患者生存质量[8-9]。手术治疗脑胶质瘤重要方法，但瘤体不断向周围组织浸润，可使得病灶边界模糊，增加手术治疗难度，且肿瘤生长于脑深处，切除过程中如何避免脑功能损害也是手术开展的重点[10-11]。

超声显微手术为当前脑胶质瘤重要术式，相较于传统开颅手术，显微手术可于内窥显微镜下更为精准切除病灶，且精细性高，能最大限度减轻周围正常神经及血管损伤，保护神经系统功能[12-13]。同时，在超声引导下开展显微手术可实现肿瘤精确定位，并实时显示病灶声像图，判断病变的切除程度及范围，达到良好切除效果，避免术后残余发生。但超声引导术中图像多为二维图像，且图像质量偏差，且术前无法辅助手术计划制定。CA153、CA125、CEA为常见肿瘤标志物，当脑胶质瘤发生后上述因子水平可异常升高。AVP、β-EP为内源性物质，具有神经系统保护作用，术中操作损伤神经功能，可促使其水平下降。本研究结果显示，观察组全切除率高于对照组，术后CA153、CA125、CEA水平低于对照组，术后AVP、β-EP水平较对照组高，术后NIHSS评分较对照组低，ADL评分、KPS评分较对照组高，并发症较对照组少。表明多模式MRI联合超声显微手术可提高脑胶质瘤切除效果，加快肿瘤标志物复常，且能减轻神经功能损害，促进日常生活能力恢复，且并发症少。其原因为多模式MRI是一种更为精准的检查技术，其融合常规MRI、弥散加权成像等多种技术，能将脑结构及脑功能影像相结合，实现肿瘤病灶、重要功能区的可视化，从而更为直观显示肿瘤位置、周围组织关系，有助于临床术前制定手术方案，最大限度切除病灶，并能够减轻手术创伤，保护脑神经功能[14-15]。多模式MRI图像分辨率高、成像效果好，能更好的反映肿瘤类型、重塑脑白质纤维传导束与胶质瘤关系，直观显示神经纤维走行，便于明确肿瘤边界，减小手术创伤的，提高切除效果。与超声显微手术联用后则可进一步明确肿瘤定位及周围空间结构，以便于术中精细化操作的开展，兼顾精准切除及微创伤。

综上所述，多模式MRI联合超声显微手术可提高脑胶质瘤患者全切除率，降低血清CA153、CA125、CEA水平，减轻神经功能损害，减少并发症发生，改善生存质量。