胸壁梭形细胞肿瘤的临床病理特征研究进展

万欢 卞丽娟

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院细胞分子诊断中心（510000）

随着穿刺技术及影像学定位技术日益成熟，越来越多医院逐步开展经皮穿刺术细胞学检查，尤其是应用于胸外科肺与胸膜的肿瘤诊断之中。通常情况下，发生于胸膜的肿瘤在日常标本中较为少见，而具有梭形细胞形态特征的胸膜肿瘤更为罕见。当病理医师缺乏形态学经验时，特别容易出现误诊，延误患者的治疗时间。本文根据现有报道，总结了7 种胸壁梭形细胞肿瘤的临床病理特征，为临床及病理诊断提供帮助。

1 肺梭形细胞癌

肺梭形细胞癌（pulmonary spindle cell carcinoma，PSCC）：属于肺肉瘤样癌（pulmonary sarcomatoid carcinomas，PSCs）其中一个亚型，是一种低分化的恶性肺肿瘤，可穿破脏层及壁层胸膜累及胸壁［1，2］（PL 分级：PL3）。其镜下形态主要表现为仅由梭形肿瘤细胞组成［3］，不含腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌或巨细胞癌成份。肿瘤细胞排列成不规则的束状，细胞形态呈长梭形，细胞核深染、核仁明显。肿瘤间质内见淋巴浆细胞散在分布或局部密集浸润。因肿瘤细胞通常表达vimentin 和平滑肌标记，所以此类肿瘤必须与肉瘤鉴别，可行多项标记上皮的免疫组化，如CK、EMA、CK8/18、CEA 等。其他免疫组化如TTF-1 与CK7 当阳性表达时也有助于诊断。

2 肉瘤样型恶性间皮瘤

肉瘤样型恶性间皮瘤（sarcomatoid malignant mesothelioma，SMM）：此类肿瘤由条索状或方向排列紊乱的纤维母细胞样梭形细胞构成［4］。肿瘤细胞异型性明显，可见核仁，核分裂像多见，并可出现区域性坏死，形态学上难以与其他肉瘤鉴别。此类肿瘤偶见上皮样分化，但所占比例少于10%，有时需要全部取材才能发现，但不能归入双相分化型恶性间皮瘤。SMM 免疫组化具有双向表达能力，如CK、EMA、Vimentin 均阳性表达，间皮标记物Calretinin、WT-1 阳性表达且较特异，Desmin、S100、SMA 等阴性表达，可排除其他肉瘤类型。最近GATA3 被认为有助于鉴别肉瘤样癌，其阳性比率达70.6%［5］。

3 孤立性纤维性肿瘤

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT 一般发生于脏层胸膜下，CT 提示肿物呈圆形或卵圆形，临床相对少见。肿瘤由梭形的纤维母细胞组成［6］，分布疏密不均，多呈短束或杂乱排列，也可见局部车轮状或围绕血管排列，肿瘤内部可见特征性的“鹿角”状血管，呈血管外皮瘤样形态。免疫组化除Vimentin、CD34、BCL-2 及CD99 阳性外，近年来STAT6 也经常用于SFT 的诊断，其阳性表达具有较大的诊断价值，这是因为SFT 中存在特征性的NAB2-STAT6 融合性基因。

4 周围神经良性肿瘤

周围神经良性肿瘤：常见的周围神经良性肿瘤包括神经纤维瘤（neurofibroma）和神经鞘瘤（neurilemmoma），虽然其在软组织肿瘤中十分常见，但发生于胸膜的神经纤维瘤［7］与神经鞘瘤［8］则罕见报道。神经纤维瘤由四种细胞构成，分别为神经纤维、施万细胞、神经束膜样细胞及纤维母细胞。镜下主要由交织排列的梭形肿瘤细胞组成，细胞胞浆淡染、边界不清，可见波浪状或弯曲的细胞核，可见嗜酸性的胶原纤维。肿瘤一般未见包膜或见不完整包膜。神经鞘瘤可见来自神经束膜和神经外膜组成的完整包膜，部分可见Antoni A 区和Antoni B 区交替分布，长梭形的肿瘤细胞通常呈栅栏状排列，可形成Verocay 小体结构。血管周围可见玻璃样变，部分肿瘤细胞可见明显退变而形成奇异的细胞核型。免疫组化表达S-100、SOX-10 和Vimentin，CK、Desmin 和CD34 则为阴性。而关于原发于胸壁的恶性周围神经源性肿瘤则未见报道。

5 平滑肌源性肿瘤

平滑肌源性肿瘤：发生于胸膜的平滑肌源性肿瘤罕见［9，10］。具体可分为良性与恶性两种类型。①平滑肌瘤（leiomyoma）：是平滑肌源性肿瘤的良性类型。大体上肿瘤边界清楚，肿瘤细胞长梭形，胞浆丰富、红染及分散。细胞核小、核仁不明显、未见核分裂，细胞异型性不明显。需要排除起源于子宫的良性转移性平滑肌瘤，此类肿瘤一般会转移至女性肺部。②平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）：与平滑肌瘤一样起源于平滑肌组织的肿瘤。差分化的平滑肌肉瘤细胞其细胞形态具有明显的多形性，异型性大，胞浆嗜酸性，细胞核大、深染，核分裂多见，可见多核瘤巨细胞。分化好的平滑肌肉瘤与平滑肌瘤形态相似，难以鉴别，主要依靠核分裂数≥5 个/10HPF。平滑肌源性肿瘤免疫组化常表达Desmin、SMA，而S100、MyoD1 一般阴性，有助于排除神经及横纹肌源性肿瘤。

6 滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synoviosarcoma，SS）：SS 可以在任何器官组织内发生，是相对少见的间叶源性恶性肿瘤，罕见发生于胸壁［11］，可具有双向分化特征能力。SS 分类包括单相上皮型、梭形细胞型、双向型、和分化差型。肿瘤常见于梭形细胞相分化，其细胞呈梭形［12］，细胞密度高，胞浆较少，可形成编织样改变，细胞核异型性不定，可以从轻度异型到中-重度异型不等，并出现大量核分裂。由于SS 预后较好，其治疗手段可相对保守［13］。免疫组化标记上皮相可表达CK、CK19、EMA，梭形细胞相可表达TLE-1、BCL-2、CD99、CD34。若免疫组化表达不典型，可行分子病理荧光原位杂交（FISH）检查，主要是出现SYT-SSX 融合基因，绝大多数SS 患者发生此改变，对诊断十分有价值。

7 炎性肌纤维母细胞肿瘤

炎性肌纤维母细胞肿瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）：发生于胸壁的IMT 罕见［14］，镜下主要见纤维母细胞和肌纤维母细胞排列成束状或旋涡状，肿瘤细胞呈长梭形［15］。间质出现不同程度的疏松水肿黏液变及间质胶原化，间质内见多少不等的炎性细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞最为常见，偶见嗜酸性粒细胞。部分病例可见生发中心形成。免疫组化均弥漫强表达Vimentin，并可表达SMA、MAS 及Desmin［16］，而特征性ALK（D5F3）阳性具有诊断价值，其阳性率约50%。

综上所述，具有梭形细胞形态特征的胸壁肿瘤在形态学上非常相似，临床与影像学资料难以提示肿瘤的来源，仅凭光镜形态进行鉴别诊断十分困难，必要时需要行广泛的免疫组化［17］及分子病理技术协助诊断。部分原发于肺的恶性肿瘤因需要观察其胸膜侵犯情况，如肿瘤细胞能表达TTF-1 的情况下，可行TTF-1 与弹力纤维联合染色，用于观察肿瘤与被覆于肺的脏层胸膜关系，期对pTNM 分期及预后有重要的临床应用价值［18］（这段是否可以不要？好像跟上述总结没多大关系）。