出口梗阻型便秘的治疗困扰

刘韦成 李文哲 方一鸣 丁召

出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome,ODS)是慢性便秘的主要类型，临床表现为排便困难、排粪不尽、排粪梗阻感及肛门坠胀。我国成人慢性便秘患病率为4%～6%，其中60岁以上人群慢性便秘患病率高可达22%，且呈逐年上升趋势[1]。ODS的发病机制复杂，功能异常、解剖改变及心理因素等都参与了ODS发生，这些因素导致ODS诊疗较为复杂[2]。目前，功能性便秘的诊断参考罗马Ⅳ标准。ODS的治疗方式主要包括饮食及生活方式调节、药物治疗、生物反馈治疗及手术治疗。ODS的发病机制尚不清楚，缺乏规范化临床指南，导致目前针对ODS治疗效果参差不齐。

一、ODS发病机制复杂病因尚不明确

研究表明，导致ODS发病因素大多同解剖异常有关，例如直肠前突和直肠套叠，会阴下降、乙状结肠疝等。临床表现为排便过程困难、排空不完全或需要手指辅助排便等[3]。慢性便秘会导致解剖结构的异常，而异常的解剖会加重便秘症状，如此往复形成恶性循环，加重病情，最终会导致直肠敏感性受损和盆底功能失调。ODS的便秘症状还有可能同时存在泌尿系统及女性生殖系统异常，亦与上消化道疾病和心理障碍有关，但其详细病理生理机制尚不明确。因此，ODS发病机制复杂，曾被比喻为“冰山综合征”[3]。诊疗过程中关注直肠前突和直肠黏膜内脱垂等显而易见的症状外，ODS病人常伴有隐匿性病变，并且这些隐匿性病变出现的频率可能比之前想象的要高[4]。这使得ODS发病机制更加复杂，导致目前临床诊疗的困境。

二、术前精准评估及手术方式选择有待规范

欧洲共识建议采用标准化疾病特异性生活质量问卷，并结合ODS严重性指数评估术前和术后病人症状程度和生活质量[5]。便秘评分量表(constipation assessment scale，CAS)、Wexner便秘评分表 、便秘病人症状自评量表(patient assessment of constipation-symptoms，PAC-SYM)、便秘严重程度评估量表(constipation severity instrument，CSI)和排粪梗阻综合征(obstructed defecation syndrome，ODS)评分系统,各有侧重，综合评估病人功能情况和便秘严重程度，便于随访追踪。各类量表标准存在差异，造成了相关研究缺乏可比性。

在短期随访中，手术治疗ODS被认为是一种相对直接、有效和安全的治疗方法，短期疗效较好，但远期疗效并不令人满意。大多数已发表的文章对ODS经肛门手术前的基本评估，尤其是纳入标准和排除标准，以及选择病人的指标缺乏客观有效描述和总结[6]。很少有设计良好的随机对照试验比较不同病人的疗效指标。外科医生的注意力往往集中在影像学所揭示的解剖缺陷上，经常忽略与ODS有关的其他可能因素，单独通过手术方式修复盆底某一个单独解剖缺陷，可能反过来导致相邻部位出现功能进一步的紊乱(如经肛门治疗内脱垂可能会导致大便急迫或尿失禁)。因此，仅通过利用手术去矫正解剖缺陷(直肠前突或直肠内脱垂)改善病人生活质量相对有限[7-8]。

手术方式可分为经腹手术或经肛手术。经腹手术包括各种类型的直肠悬吊或固定术，其中较为经典的是腹腔镜腹侧补片直肠固定术(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)，LVMR虽然具有术后便秘缓解率高，复发率低等特点，但是可能会引起盆腔疼痛及性功能紊乱等问题[9-10]。经肛门手术方式包括肛门直肠切除钉合术(stapled transanal rectal resection，STARR)和Delorme等。STARR术总体有效率及术后总体满意度均较高[11-12]。STARR最常见的并发症是吻合口出血，其他并发症还包括术后大便急迫和大便失禁、ODS复发、直肠肛门痛、大便失禁和直肠阴道瘘等。随着时间的推移，治疗效果欠佳。 研究证明Delorme手术的疗效及低复发率和低并发症发生率，但是这种手术方式也有局限性，常有肛裂、缝合线裂开和吻合口狭窄等并发症。这些术式各有优缺点，使临床实际手术抉择存在争议。一般认为，经腹入路复发率低、症状改善率高，但并发症发生率高；经会阴入路则具有较低的并发症。目前，对于ODS的外科治疗效果缺乏高质量或高级别的循证医学证据，且多为短期疗效研究。

三、ODS非手术治疗效果需要提升

ODS非手术治疗包括饮食和生活习惯调节、药物治疗、生物反馈治疗和骶神经刺激等方式[13-15]，短期有一定治疗效果，但中远期没有达到良好的疗效[16]，目前尚无标准的非手术治疗规范，例如应用时间、方案选择等尚无高质量临床医学证据可供参考。

增加膳食纤维对于轻微症状ODS病人短期内有一定的效果，全球多个慢性便秘指南均推荐将增加膳食纤维作为ODS的基础治疗措施[17-18]，定期进行体育锻炼、心理问题治疗、腹部和盆底肌肉练习对于ODS病人也有一定的帮助[19-20]，但对于顽固性ODS病人，这些治疗措施疗效有限，对于部分严重病人无效。

目前尚无根治性治疗ODS的药物，药物治疗对轻中度ODS病人有一定疗效[21]，各类泻剂的应用可减轻病人排便的痛苦，但长期应用，会导致病人依赖性，且可能发生结肠黑变病等严重并发症[22]。促分泌剂可加快病人肠道蠕动，增加病人排便频率[23]，促动力剂可加速慢性便秘病人结肠运动[24]，但仍欠缺关于这些药物长期疗效的报道。

生物反馈治疗已被列为ODS的一线治疗方式，尤其是对于盆底痉挛型ODS病人[25-26]。研究表明，与其他非手术治疗方式相比，生物反馈疗法可有效治疗排便过程中的协同失调障碍[27]，生物反馈相对药物治疗不良反应较小，可减少药物的使用。但是，对于便秘症状评分较高、直肠感觉阈值高的病人，生物反馈治疗的效果较差[28]。

2016年罗马IV指南推荐将骶神经刺激用于常规内科保守治疗无效的难治性便秘[17]，但骶神经刺激价格昂贵，同时可能发生局部感染、电极移位和刺激部位疼痛等并发症，且长期疗效有待进一步研究[29]。

四、ODS的手术方案选择尚需规范

目前已有的ODS手术方式包括经肛门和经腹手术方式。经肛手术包括STARR术、TST STARR术、Bresler术、Delorme术等现多被推荐用于治疗中重度直肠内脱垂和(或)直肠前突导致的ODS病人[30]。其中STARR术应用最为广泛，TST STARR术主要应用于肛管内脱垂病人，Bresler术主要应用于直肠前突为主病人。Delorme术被认为是适合伴随大便失禁的直肠内脱垂病人的手术方式[31]。腹腔镜腹侧补片直肠固定术(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)是近年来推广的经腹手术方式，多被推荐应用于直肠前突和/或直肠脱垂导致出口梗阻便秘症状同时合并盆底腹膜疝、会阴下降或子宫膀胱脱垂等解剖异常者[10,32]。

痉挛型ODS包括耻骨直肠肌综合征和盆底痉挛综合征，导致痉挛型ODS的病因较为复杂，发明机制目前尚不明确，这决定了其诊断和治疗的困难。临床报道应用过多种手术方式，但疗效都欠佳。目前最常被应用的手术方式是部分耻骨直肠肌离断术，分别有经骶尾后入路、双侧肛门外入路以及经骶尾后正中切口入路等手术方案，其他手术方式包括耻骨直肠肌挂线治疗、经直肠内纵切横缝术、耻骨直肠肌全束部分切断+自体闭孔内肌移植等[33]，但这些手术方式长期疗效尚不确切。目前临床上仍然欠缺一种标准、有效的手术方式治疗痉挛型ODS。因此，痉挛型ODS的诊疗仍然是亟待突破的临床困境。

目前已有较多关于ODS手术方式的报道，但对于手术方案该如何抉择仍然存疑。已报道的每种手术都各有优缺点，尚无统一的标准方案可供参考。此外，由于目前已报道的ODS手术方式研究缺乏长期随访资料和随机对照试验，在评估和比较这些ODS手术治疗方式确切的长期疗效时，没有高质量的临床医学证据可供参考。

五、ODS治疗新方案需要探索

目前已报道的ODS治疗方式包括保守治疗、药物治疗、手术治疗等，但治疗效果并不确定，中长期疗效普遍欠佳，针对ODS病因学、病理生理及发病机制亟待探索。

粪便微生物群移植(fecal microbiota transplantation FMT)作为一种快速、安全和有效的手段，可通过它来改变肠道微生物群并可能治疗某些疾病,如自闭症、帕金森病等[34]。有研究表明,抑郁症、焦虑症病人肠道菌群发生一些变化，有研究证明，FMT能够有效治疗抑郁症、焦虑症[35]。我们中心前期研究数据同样发现，ODS病人肠道菌群与正常人存在特定菌群差异，目前已有研究尝试菌群移植治疗慢性便秘[36-37]，但在ODS的治疗研究中目前尚未见报道，结合我们中心的前期研究数据，能否将FMT应用到ODS的治疗当中，是值得探索的ODS治疗新方向。

目前，ODS的临床诊疗虽然有了长足的进步，但是因为发病机制尚未完全阐明、缺乏临床诊治金标准和高级别的临床医学研究证据可供医生参考，目前针对ODS临床诊疗仍然存在中长期疗效不佳、病人满意度不高等困境。因此，我们需要大规模、多中心、前瞻性、随机对照研究来探索目前ODS诊疗中所遇到的难点，为病人制定全面、综合的诊疗方案，不断提高ODS治疗的疗效和病人满意度。