医院病历档案信息化建设探述

2022-11-23王学语

科学与信息化 2022年19期

王学语

呼伦贝尔市第三人民医院内蒙古呼伦贝尔 022150

引言

病历档案作为医院档案管理的重要构成部分，全面记录了医院长期以来所有诊疗内容相关资料信息，加强病历档案管理信息化建设是保障医院临床诊疗质量的重要手段。与此同时，档案信息化、电子化建设已经成为必然的发展趋势，加强病历档案信息化建设是顺应时代发展的根本要求，以正向推动医院整体可持续健康发展。医院病历档案本身具有一定的特殊性，在真实反馈就医人员健康状况的同时还能作为医疗纠纷法律证据来解决各类医疗事故。为此，本文将重点围绕医院病历档案信息化建设展开全方位分析探讨，并提出相应的观点和建议。

1 医院病历档案信息化建设的现实需求

1.1 医院病历档案内涵

医务工作者在对就医人员进行诊断治疗及护理等有关医疗活动的过程中形成的各类记录信息，包括门诊记录、会诊记录及治疗信息等形成病历档案。医院病历档案中主要包括患者门诊记录、住院记录、医疗事故记录以及死亡记录等四大类档案内容，其中门诊病历和住院病历作为一般病历档案处理保管，而医疗事故和死亡病历作为特殊档案处理保管。从各类病历档案内容来看，以门诊病历档案为例，其中包括就医人员的病历本、检查报告单、门诊化验单、治疗处方以及挂号证等相关记录信息，当门诊病历办理完结之后需要及时收回，医务人员应当对门诊病历姓名、编号等信息进行检查更正，按照规定顺序整理之后装入病历袋进行上架保存。同时住院记录、医疗事故记录档案所涵盖的信息也较为复杂，医院病历档案的建立与整理面临着更大的难度。

信息化时代，随着国家医疗卫生体制改革的全面推进，医院信息化建设成为医药卫生体制改革的重要内容之一，医院信息化建设具有整体性、专业化的特点。档案管理作为医院经营管理的重要构成部分，目前大多数医院已经全面加强档案信息化建设，电子病历档案的应用产生对医院信息化建设发展起着重要的推动作用。医院电子病历主要是指在医疗活动进行过程中由医疗信息系统生成的文字、图片等相关信息，包括就医人员姓名、以往诊断记录等基本内容经过信息系统生成数字化信息，实现智能化存储、传输和保管。电子病历作为病历信息的一种重要记录方式和存储载体，不断促进医疗活动行为信息化、标准化，促进医院管理精细化、高效化。同样地，医院档案应当跟随医院信息化建设步伐来加强病历档案信息化建设。电子病历档案作为医学科学技术性档案的重要表现形式之一，需要按照《科学技术档案工作条例》等法规文件来完成电子档案的收集、整理与存储。总体来看，电子病历档案与纸质档案作为两种不同的记录方式所参考的凭证价值也有所不同，电子病历档案更具凭证保存价值。

1.2 病历档案信息化建设意义

医院档案信息化建设具有明显的与时俱进性，为充分满足医院管理现代化建设发展，病历档案的收集、整理与保存全过程逐步推进全信息化，旨在充分凸显病历档案凭证保存价值，进一步提高病历档案利用率。信息化环境下，医院电子病历档案作为医学科学技术领域重要的资源具有效率性、共享性和经济性的优势特点。作为医疗活动行为与信息技术结合形成的重要产物，电子病历档案借助计算机信息技术进行医疗信息记录和传输，医务人员能够快速调取出患者的全部就诊信息，为医务人员的诊疗判断提供准确的参考依据，进而提高病历档案书写效率和诊治效率。同时与纸质档案相比，电子病历档案突破了纸质档案的封闭性，患者诊疗信息能够实现最大限度的共享传输，有利于及时规范医务人员的医疗行为。另外在信息技术的助力下，凭借计算机高存储量的优势特点建立专门的电子病历档案信息系统，进而节省一定的医疗成本，无纸化办公成为普遍的现象，电子病历档案系统实现一次性投资、长期高效使用的目的[1]。

整体来看，病历档案信息化建设具有共享性、高效性与指导性等多方面优势特征。档案信息化建设背景下，医院医疗服务从病情诊治转向以就医人员为中心，为充分凸显医疗档案信息高共享性，医院医疗服务组织向区域协调统一全面转变，电子病历档案的建立有效提升了医院整体管理水平和服务质量。同时，医院电子病历档案的价值主要体现在病历档案信息利用率的提升以及保管期限的延长，充分凸显电子病历档案信息应用价值和档案保存价值。此外，电子病历档案在医疗行为活动过程应用较为频繁，作为医务人员诊疗的重要参考依据，对医务人员医疗行为进行指导监督，如针对病历书写难点、病情鉴别诊断以及病例分析等给予准确性的数据指导，进一步促进医患有效沟通，提高病例书写的可靠性。

2 医院病历档案信息化建设的不足

2.1 电子病历档案安全保障性不足

电子病历档案信息化建设具有较多的优势特点，同时也存在着一定的缺陷。电子病历档案的形成，数据信息的收集整理与保存等活动都需要依靠信息技术的支撑来完成相关工作，电子病历档案收集、整理保存的全过程实现全信息化，尽管为医院管理带来诸多便利，但信息安全问题成为最核心的问题。电子病历档案存在安全隐患的原因多在于档案信息化系统架构开发设置不合理、系统杀毒维护工作不到位以及档案信息化安全建设重视程度不高等问题。信息化时代，随着信息开放共享程度的逐步扩大，医院医疗信息系统存储的信息越来越多，各类医疗信息的安全保障性越是薄弱，由于电子病历档案信息化管理制度的不完善、系统更新维护不到位，不仅影响档案信息化建设水平，而且为病历档案保存管理带来较大的安全风险。

2.2 电子病历档案管理制度存在滞后性

当前，部分医院电子病历档案信息化建设较为片面化，其中对信息化管理的忽视导致电子病历档案管理制度缺乏更新完善，在实际应用过程中存在明显的滞后性，无法对档案管理工作及医疗行为进行有效的约束。由于传统病历档案管理制度无法充分满足电子病历档案信息化管理要求，导致病历档案信息化建设水平不足。另外在医疗活动开展中电子病历档案信息的回收不够及时，导致病历档案资料的收集不够完善，容易出现信息真实性不足、信息资料片面化等问题，严重影响病历档案信息回收质量[2]。

2.3 档案信息化专业人才建设力度不够

档案信息化专业人才管理是医院档案信息化建设发展的重要内容，随着信息技术的深入应用，医院电子病历档案信息化管理已经不仅局限于数据信息收集整理等表面工作，在信息技术的助力下需要进一步提高电子病历档案应用处理水平，协调好病历档案与其他医疗行为活动间的联系，以充分凸显病历档案的应用价值和保存价值。为此对于档案管理人才有着更高的要求，从事档案事业的工作人员不只要掌握档案专业知识技能，还要能够熟练操作计算机，而医院对于档案信息化专业人才建设培养方面缺少足够的建设力度。

3 医院病历档案信息化建设路径分析

3.1 健全电子病历档案归档管理制度

医院电子病历档案信息化管理制度的建立应当依据国家档案局发布的《全国档案信息化建设实施纲要》、《数字档案馆建设指南》以及当地《电子档案管理办法》等有关法规文件，确定档案信息建设标准要求。有关病历档案管理制度的建立还需要结合卫生部门颁发的《医院工作条例》等相关规定来明确电子病历档案建设标准，从而建立健全的电子病历档案信息化归档管理制度，加强规章制度的具体落实。同时遵循动态管理原则，及时做好同其他科室的沟通工作，确保病历档案信息收集的完整性与整理的有效性，促进病历档案及时回收归档。档案管理人员应当树立良好的主动服务意识，主动收集相关档案信息，并与档案使用者、立档者建立起必要的联系，保证档案信息收集的及时性、完整性与可靠从。

3.2 加强电子病历档案信息化利用

电子病历档案的优势在于具有实施共享性，在医疗行为活动中发挥着指导监督与沟通联系作用。同时电子档案本身具有显著的信息化特征，能够充分满足医疗服务和社会需求。随着医疗行业的快速发展，各种新医疗技术、专业医疗知识以及医疗设备更新迭代，且各种类型疾病相继涌现，就医人员数量的增加对医院医疗行为提出更高的要求。在每天进行医疗行为活动过程中，医务工作者无法准确记住患者全部的诊治信息，这时病历档案的重要作用不断凸显。电子病历档案同其他人事、文书档案有所不同，在日常医疗行为中应用更加频繁，医生需要通过病历档案来准确获取就医人员以往的诊治信息，从而制定出对应的诊疗计划和诊治方案。另外，病历档案除指导监督作用之外，针对医疗纠纷、医疗事故能够及时提供相应的法律证据。因此，档案管理人员应当以自身的专业知识技能来加强电子病历档案高效利用，从而促进我国医疗卫生事业健康发展[3]。

3.3 优化电子病历档案系统，加强内部沟通协调

目前，不少医院针对电子病历档案管理专门建立电子档案信息管理系统，在信息技术的支撑下，所有病历档案信息可上传到系统内部。档案管理人员借助电子档案系统完成档案信息的收集、加工整理和存储、传输；同时电子档案信息系统与医院内部管理系统进行有效连接，医务工作人员在进行医疗诊治行为时能够快速检索到患者对应的病历信息，以此来提高病历档案信息的利用率。为此需要对电子病历档案信息系统进行更新完善，利用信息技术完成系统版本更新升级，并安排专门的技术人员做好系统日常更新维护和杀毒，及时发现系统漏洞及危险病毒进行消除，确保档案信息系统安全稳定运行。另外需要技术人员依据病历档案管理实际需求来整合系统信息检索功能，增设相应的数据信息采集功能模块，方便医务工作者对信息进行针对性检索和有效对比。此外对电子档案信息系统的运行管理需要依据医院内部职能管理分类情况及病历档案分类情况进行协调管理，在保证病历档案在综合档案室完成独立收集、加工整理和存储的基础上需要与医院内部各职能部门、科室进行协调沟通，防止出现信息重复收集、漏收等现象，尽可能为医院医疗行为提供数据信息服务，不断提高医院整体档案信息化建设管理水平。

3.4 利用信息技术加强信息系统安全建设

随着电子档案信息系统数据信息的不断增加，病历档案信息共享开放程度在扩大的同时，系统信息安全风险也在不断增加，对于档案信息系统的安全建设应当遵循层级合理分类的原则来确定安全防护范围，合理划分安全等级防护区域。利用防火墙、综合网络监控以及入侵检测等信息技术对电子档案系统进行全面检查，检测出系统可能或已经存在的危险因素，及时进行排出。同时按照合理的分类原则对档案信息系统重点防护区域信息安全进行加固防护，尽可能分散数据信息系统安全风险，最大限度防止入侵行为的出现[4]。

此外，档案管理人员是使用档案系统最频繁的群体，对于医院内部综合档案室档案管理人员需要做好身份验证工作和教育培训工作，增强档案人员的安全防护意识和档案管理意识。对信息系统设置不同级别的操作权限，档案人员需要使用自己的账号密码才能登录并进入被允许操作的系统范围，通常一般档案人员无权对系统功能权限做出修改，通过系统层级分类管理来加强对系统运行安全防护。