1例ICU多重耐药菌感染机械通气老年患者带机下床活动的护理

2022-11-23韦仕秀扈远余

老年医学研究 2022年4期

韦仕秀，扈远余

1 成都市新都区人民医院重症医学科，四川成都 610500；2 成都市新都区人民医院放射科，四川成都 610500

抗菌药物为人类抗菌治疗提供了可靠的医疗手段。随着细菌敏感性的变化及抗菌药物的不合理运用，多重耐药菌的感染率逐年升高，不断威胁患者的健康与生命。多重耐药菌主要指对至少3种抗菌药物同时耐药的细菌［1］。重症医学科（ICU）患者病情危重，常使用机械通气进行辅助治疗，更易发生多重耐药菌感染［2-3］。机械通气同时会增加清醒可移动患者卧床时间，限制患者进餐、排便等日常生活，增加肺部感染、压力性损伤及血栓形成等多种并发症［4］。本文报告了1 例多重耐药菌感染机械通气老年患者带呼吸机下床活动的护理，为减少患者住院时间及降低住院费用，提高老年患者生活质量及远期生存率提供临床护理经验。

1 病例资料

患者女，77 岁，反复出现咳嗽、咳痰、喘息、气短等症状 20 余年，多次住院治疗。2020 年 4 月 13 日，因出现意识障碍、呼之不应来院治疗，紧急气管插管，核酸检测排除COVID-19 后收治于我院ICU。入院完善检查，血气分析结果显示：pH 7.086，PCO2>130.0 mmHg，K+2.9 mmol/L。CT 结果显示：双肺弥漫性肺炎，慢性阻塞性肺疾病并双肺多发肺大泡形成，双肺下叶部分支气管扩张，心脏增大并心包积液。入院经治疗后病情缓解，拔除留置的中心静脉置管、胃管、尿管、气管插管导管，患者意识逐渐恢复至清醒，具有一定自理能力。多次痰培养结果显示：耐碳青霉烯类肠杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌感染，目前为定植，给予患者单间病房隔离。患者住院治疗期间，反复出现肺部感染、痰液多而黏稠，多次尝试降低呼吸机支持力度后，患者呼吸困难、气紧加重，停机拔管困难。在给予加强吸痰、抗感染、平喘等对症治疗过程中，患者仍间断出现心累气紧。因患者心肺功能极差，存在呼吸机依赖，需留置气管切开导管长期行机械通气（使用德国德尔格呼吸机）支持治疗。2020年8月上旬，患者开始带呼吸机下床活动，取坐位，1～2次/天，每次2 h左右。现患者在病房中可自行行走，能原地舞蹈，最长时间10 min。患者机械通气顺利进行，每日按需吸痰治疗，生命体征相对平稳，三餐自行进食，大、小便正常。

2 护理措施

2.1 多重耐药菌管理本例多重耐药菌目前为定植，采用单间病房隔离，且需隔离至出院。保持隔离病房空气流通，室内温度、湿度适宜，体温计、听诊器、治疗车等诊疗器具及餐桌专人专用。地面和物品使用含氯制剂500 mg/L 消毒，3 次/天。在门上粘贴醒目隔离标识，门口悬挂3 件隔离衣和洗手液。强化消毒隔离观念，防止无关人员及不必要的出入。进出隔离病房及执行各项操作前后均要洗手，熟练掌握隔离衣的穿脱，做到二级防护的标准预防。患者外出做放射学等相关检查时，为防止耐药菌传播应先电话通知相关科室做好准备，尽量将其他检查人员暂时疏散，并在申请单上标注说明及注意事项，且患者需全程佩戴口罩。该患者气道开放，抵抗力低下，加强医务人员手卫生，严格无菌操作，落实消毒隔离措施，做好标准预防，既减少院内多重耐药菌传播［5］，又防止院内交叉感染。

2.2 机械通气管理床头抬高高度从30°逐渐过度到半坐卧位，直到床头抬高至 60°～90°，2 次/天，每次1～2 h，以患者耐受为准。鼓励患者自行咳嗽排痰，但应防止剧烈咳嗽引起气胸等并发症。严格按要求使用呼吸机各装置，更换气管切开敷料、机械吸痰时严格无菌操作。使用带声门下吸引的气管切开导管，进行有效的声门下吸引，规范有效的吸痰［6］。加强气道湿化，使用机械振动排痰仪、口服化痰药、雾化吸入等方式促进痰液排出。根据气道痰液、出入量情况补充液体。反复尝试降低呼吸机支持力度，根据病情间断脱机，早期每日脱机1～2 h，酌情逐渐延长脱机时间。

2.3 下床活动管理 ①康复锻炼。护士指导患者上肢活动，如弯曲手指。双下肢循序渐进运动，从每日两次空气波气压治疗的被动运动到如桥式运动的主动运动，再到床上脚踏车抗阻力运动，每次持续10 min 左右。康复治疗师床旁教会患者行呼吸训练，从深呼吸到控制深呼吸，再到腹式呼吸，每天2次，每次10 min 左右，注意呼吸训练要领［7］。医护通过床上靠坐、床旁坐位、坐站转移、床旁站立、床旁原地踏步、床边移步、医护人员和轮椅辅助行走、独立行走等活动进行训练，2 次/天，每次 15～30 min［6］。若患者出现心累喘息等不适，应停止活动。②活动准备。医生、康复治疗师、护士共同完成活动前评估。该患者为老年患者，其完美主义的性格特征及多子家庭情况所致情绪的不稳定性可随时加重病情。因此，取得家庭支持及稳定患者情绪是护理的重要前提。将患者娱乐喜好贯穿于整个护理过程中，重视患者的生活需求。患者意识清楚，医护人员做任何操作治疗及护理时应解释目的、方法和注意事项，消除其紧张、顾虑，对患者进行适当健康教育，做好沟通交流，取得患者合作［8］。同时将患者带机下床过程与患者家属沟通，取得家属信任，协助患者更换衣裤和鞋袜。密切监测生命体征及血氧饱和度，听诊肺部体征，检查气管导管固定带松紧及气囊压力，固定导管位于正中位。行机械吸痰，清除气道分泌物，排空大小便，避免中断下床活动。将抢救设备，如负压吸引器、抢救车、除颤仪等移至患者活动范围旁，床前备好轮椅。③带机下床活动。两人协助患者完成下床活动，于床上坐起，松开床档，缓慢移至床边，下床穿鞋，缓慢站立。固定呼吸机前端管道于呼吸机支架，呼吸机跟随患者移动，防止过度牵拉气管套管，避免管道脱落或移位，刺激气管引起疼痛、咳嗽等不适［3］。严密观察患者生命体征及血氧饱和度，当患者发生气喘等异常情况时，立即停止活动。下床后整理衣物，动作轻柔、协调、平稳，与患者节奏一致，根据患者移动位置动态调整输液管道及心电监护线路。调整轮椅与呼吸机的位置并固定轮椅刹车，保证安全。患者取舒适姿势，面向窗外辅以舒缓的音乐放松，病情允许时，可搀扶患者房间内行走或跟着音乐舞蹈，下床活动由两人协助过渡到一人协助。每日可酌情下床活动1～2 次，每日下床时间2～4 h。

2.4 心理护理管理随着护理学的不断发展，心理护理在临床工作中具有举足轻重的地位［9］。因患者带气管切开，沟通主要靠唇语和手语，固定康复治疗师和有经验的管床护士，保证有效沟通。与患者交流时观察其表情、眼神、手势等，密切关注患者情绪细微变化，解除其顾虑。积极心理暗示结合同理心可明显提高患者自我效能感［10］。点赞患者年轻时代的成绩和作为，建立患者应对疾病的信心，主动接受治疗，积极参与康复锻炼。鼓励患者床上主动运动，加强全身功能锻炼，防止肌肉萎缩。指导患者规律进餐，保障能量充足为身体恢复的第一要务。带机状态下协助患者完成早晚刷牙、擦浴、理发、洗头、大小便等生活护理，保持生活状态常态化。病房内播放患者喜好的音乐、电视节目，准许患者下棋打牌、玩游戏等，转移患者注意力，保持患者心情舒畅。医护人员为患者过生日，根据患者喜好合理美化病房环境，和患者交流国内外新闻、气候变化等，改善患者体验。新冠疫情期间，限制床旁探视，患者通过电话或视频与亲朋好友谈心，家属按流程定期预约床旁探视，满足患者及家属的合理心理需求。心理护理贯穿于治疗护理的始终。合理的心理护理能为临床医生诊疗活动提供可靠的帮助［11］。