彭德忠推拿结合吐纳治疗老年功能性便秘经验

徐心尉，赵伟，赵波，夏子昊，徐定涛，胡骁，佟昊琛，黄仲远，彭德忠

(成都中医药大学 针灸推拿学院/第三附属医院，四川 成都 610075)

功能性便秘(Functional Constipation，FC)，也称单纯性便秘或习惯性便秘，排除肠道及全身器质性病变导致的便秘[1]，属于中医“便秘”“大便难”等范畴。临床以持续性排便困难、排便间隔延长、便次减少、大便性状异常为特点。老年人因气血不足，肠道失于濡养，推动无力，再加久静少动，气机不畅，患病率高达18.1%，已经成为FC的主要发病人群[2-3]。

本病属于中医药优势病种，治疗老年性FC手段多样，如服用方剂、灌肠、针灸、敷贴等[4]。中医临床治疗多用辨证施治思维组方[5-7]，老年FC患者病情复杂，遣方治疗难以取得立竿见影的效果。推拿作为中医外治疗法的一种，对于FC疗效显著。但相关文献数量稀少，且记录手法操作雷同，治疗部位单一，选穴混乱，临床治疗缺乏思辨，多为程序化操作。

彭德忠教授是四川省名中医，国家中医药管理局重点学科推拿学带头人。从事临床工作30余年，医术精湛，承古创新，在治疗老年功能性便秘方面独具匠心，笔者有幸临证左右收益颇丰，现将其临床经验总结如下，以飨同道。

1 症证同治，标本兼顾

彭德忠教授认为，老年FC病因繁多，病机复杂，与肝、脾、肺、肾诸脏密切相关[1]。但病在大肠，基本病机为大肠通降不利[8-9]，究其病性无外乎虚实，脏腑亏虚，推动无力，或脏腑失调，腑气不通，均致糟粕内停之“症”。本病病程较长，粪便停留肠内过久，水分被过量吸收，粪质干燥，更难排出。论治应以病为基，立足便秘之“症”，运用手法加快肠道蠕动，以减少粪便停留肠道时间为首要目的，尽快缓解患者痛苦。对症治疗同时，也对证治疗，临床多从寒热、虚实、气血、阴阳四个方面对便秘分型[4]，推拿治疗以脏腑经络学说为基础，彭教授从脏腑虚实辨证论治，根据临床经验总结，将老年功能性便秘证型归为肺脾气虚(气阴不足)[10]、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝脾不调4大证型。对于不同证型须辨证施治，治病求本，以“用推即是用药”为原则，合理运用推拿补泻，调理脏腑平衡，恢复肠道功能。老年FC患者脾胃运化失常，津液生成不足，排便不畅，日久伤津，又加重病情。彭教授强调，应全程顾护津液，以为防津亏日久，燥邪结于肠道化热生火，衍生他病。

2 临床治疗

2.1 以症为基，腹背并重，促运导滞，顾护阴液

患者取仰卧位。①摩腹揉脐：全掌置于腹部，略施压力，以脐为中心，沿脐周结肠体表投影走向，自右下腹始向上再横向至左腹最后回右下腹做顺时针环形摩动；双掌重叠，拱手成碗状，扣于中脘穴上，腕关节旋转回绕，双掌边缘沿逆时针方向依次接触腹部，旋转揉动，力度深入体内，患者自觉温热，有肠道蠕动感。②推荡腹部：双手掌重叠于神阙穴，手指与腹壁呈45°斜向用力将脐部按向右侧，随即改用掌根，斜向45°将其推向左侧，边推边荡并下移，使胃肠左右动荡[10]。③点按腹部穴位：以手指按揉天枢、大横、中脘，以酸胀为度。④掌振腹部:全掌置于腹部，掌心对准脐部神阙穴，中指置于任脉，其余四指分布于肾经脾经穴位，前臂主动发力，带动全掌振动。患者取俯卧位。⑤按揉背部腧穴：拇指按揉脾俞、胃俞、大肠俞、八髎及长强穴,以酸胀为度。⑥下推七节骨：四指并拢，自第4腰椎始，向下平推至长强穴。⑦捏脊：自下而上捏脊，捏三提一，使皮肤微微泛红。⑧按揉四肢穴位：按揉支沟、阴陵泉、内庭、合谷、上巨虚，以酸胀为度。

腹内即是肠腑，推拿可直接调治脾胃、大肠，顺气导滞，通便解秘[11-12]，临床医师多重视腹部操作，却忽视背部操作。摩揉、推荡、点按、掌振等手法以力为作用特征，刺激腹部各器官产生生物学效应。宏观上肠壁受力发生形变，压迫内容物发生位移，改善肠道运行[13]，微观上力以机械波的形式，或直接诱发细胞发生生物电信号传导[14-15]，影响肠道神经系统结构和激素分泌水平[16-17]，刺激肠道平滑肌，改善动力障碍；或兴奋副交感神经，促进腺体分泌润滑肠道内壁[18-19]。彭教授在背部操作，着重刺激背俞穴及脊柱旁神经根处。脏气入膀胱经背俞穴，与督脉会于长强，开阖肛门，按揉长强松弛肛门括约肌，利于大便排出[20]。按揉背俞穴、八髎穴，是以机械力的形式刺激内脏植物神经系统[21-22]，通过神经-体液调节促进分泌胶质细胞源性神经营养因子(Glial Cell Line Derived Neurotrophic Factor,GDNF))等因子，促进胃肠蠕动[23]。四肢部穴位多可清热滋阴，增液润燥，以远穴治近腑，大便得通。针刺支沟、内庭可激活同侧颞叶、额上回和前扣带回，此部位为功能性胃肠病的大脑响应区域[24-25]，针刺阴陵泉、合谷、上巨虚则可影响血浆P物质(Substance P,SP)、乙酰胆碱等活性因子分泌，调节激素水平，恢复神经传导，增加肠液分泌，促进肠道蠕动，减少肠道对水分的重吸收[26-28]。

2.2 审证寻因，补虚泄实，治病求本

对于FC不同证型需补虚泄实，辨证施治。彭教授在原有手法基础上，从手法轻重、操作频率、患者吐息3个方面深入挖掘，提出推拿手法配合穴位选择，亦有补泻效应。泻实手法操作频率快(1 min>100次)、施术力量重、操作次数多，操作过程中加力的同时患者配合吐气，卸力的同时患者配合吸气；补虚手法操作频率慢(1 min<60次)、施术力量轻、操作次数少，操作过程中加力的同时患者配合吸气，卸力的同时患者配合吐气；平补平泻操作频率、施术力量、操作次数适中，操作过程中自然呼吸即可。

肝脾不调证：加按揉气海、膻中、脾俞，均用补法；按揉太冲、章门、期门，均用泻法，以酸胀为度；斜擦胁肋部，以透热为度。脾俞生化气血，益后天之源，鼓舞中气，胃肠蠕动有力；擦胁肋，按揉章门、期门疏肝解郁，理气散结[29]；气海、膻中增行气之效。

肺脾气虚证：加按揉肺俞、气海、足三里、脾俞，皆用补法。肺俞补肺气，虚清热，尤善治肺气虚证；气海补气行气，补而不滞[30]；足三里健脾和胃，益气养血，通腑行气以推动糟粕排出体外。

肝肾阴虚证：加按揉肝俞、肾俞、太溪、照海、三阴交，皆用补法。肝俞使气机升降出入正常；肾俞培补肾元,以固先天，同司二便，滋养周身，增液行舟。两穴相配，通腹行气，催肠道粪便排出[31]。照海、太溪具有滋阴作用，亦为治疗便秘的经验效穴。

脾肾阳虚证：加按揉脾俞、肾俞、中脘、关元、命门、气海，皆用补法。擦腰背部时，小鱼际横擦腰骶部，掌擦背部督脉及膀胱经，均以透热为度。中脘穴为胃之募穴[32]，天枢穴对应的生理解剖位置为结肠，点按两穴可加快胃肠蠕动[33]。关元穴补益下焦、固肾回阳[34]，与气海相配，总调下焦气机，鼓舞膀胱，温补下元，改善便秘[35]。按揉命门，擦腰骶、督脉、膀胱经，振奋一身阳气。

2.3 辅以吐纳，调息宁心，整和阴阳

每次治疗前治疗人员参考《健身气功·六字诀》指导患者六子诀吐纳调息，每字口诀练习6遍，约30 min，具体操作方法[36]：①“嘘”，双手交叉置于小腹(左手在下，右手在上)，呼气并发“嘘”音。②“呵”，吸气同时双臂上举，至高点缓缓下按，呼气并发“呵”音，呼气尽时双手至小腹前。③“呼”，双臂自体侧经丹田上抬，同时吸气；右手抬至中脘时吐气发“呼”音，外翻托举至头部前上方，同时左手下按至胯，呼气尽，掌心朝面下落。④“呬”，指尖相对，掌心朝上抬至膻中，双臂内旋翻转手心向外，同时吸气，双臂外展，呼气并发“呬”音。⑤“吹”，双臂从体侧抬至胸前，指尖相对，同时吸气；呼气发“吹”音，双臂自然下落。⑥“嘻”，双臂由体侧上抬至胸前，掌心朝上，同时吸气，翻手心向外向上托，呼气并发“嘻”音，呼气尽，手心朝里经胸前下落。治疗过程中，按揉发挥补益功效的穴位，患者配合医者，下按时往外呼气并发“呼”音，上抬时吸气；按揉泻实的穴位，患者在下按时吸气，上抬时往外呼气并发“嘘”音。

吐纳法是养生功法中的调息方法，从中医角度而言，吐纳调息可宁心守神，患者意守感传，促使气至病所，以增疗效。六字诀讲究身、心、息三者合一，“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”分别对应“肝、心、脾、肺、肾、三焦”，吸入清阳之气，呼出浊阴之气，调节自身阴阳，协调脏腑[36-37]。肺与大肠互为表里，一吸一呼完成肺脏肃降与宣发，达到“水精四布，五经并行”的效果。患者通过“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六字发音，形成不同音频，音气共振，激荡胸腹腔，引导体内气血循经流动，唤醒脏腑精气，增强推拿功效。每一种呼气方法均有特定吐字口型，推动相应脏腑气血运行，有针对性的调整某一脏腑功能，补虚祛邪[38-39]。通过呼吸吐纳练习，腹肌主动的收缩与舒张，增强膈肌的上下运动，挤压腹腔，促进肠道蠕动。

3 验案举例

患者，女，63岁，2020-09-18日初诊。主诉：大便秘结10+a。有哮喘病史，大便三至五日一行，时有便意，但临厕努挣不能解，质硬呈羊屎状。平素常干咳、咳而无力，自觉气短，肢倦懒言，舌淡苔薄黄，脉弱。诊断：便秘。证属肺脾气虚，气阴不足生燥。治疗：指导患者行六字诀调息6遍，摩腹10 min，团揉脐部3 min，推荡腹部30次，按揉天枢、中脘、中府、气海、脾俞、肺俞、大肠俞、肾俞、照海、支沟、足三里、三阴交，每穴1 min、掌振腹部2 min，按揉曲池、合谷，每穴1 min，以酸胀为度，下推七节骨60次，小鱼际横擦腰骶部，掌擦背部督脉及膀胱经，均以透热为度，捏脊3次。并嘱患者多食蔬菜水果，适当运动，定时排便。治疗1次/d，5次/周，10次为1个疗程。治疗7次后，患者大便两日一解，自述哮喘症状亦有所减轻，连续治疗2个疗程后，大便一日一解，便质柔软。

按：患者脾失健运，大肠传导功能失常，兼患哮喘，肺气不足，无力推动大肠排出糟粕。久病阴亏生燥，见大便干结、干咳无力。摩腹揉脐、推荡、掌振腹部促进肠道蠕动-按揉天枢、中脘、脾俞、大肠俞，调理中焦气机，健脾和胃，促进肠道排便；按揉曲池、合谷、支沟，补泻同调，清热同时滋阴生津；加肺俞、中府宣肺平喘，助大肠传导；掌擦督脉、膀胱经配合患者吐纳，调理脏腑，平衡一身阴阳。临床虽未见肾气亏虚之象，但肾为元阴元阳之所，久病必损，上不能纳气调息，下不能濡润肠腑。加肾俞、气海、照海，横擦腰骶，补肾填精以司二便。

4 结语

随着国内社会老龄化趋势不断加重，老年功能性便秘患病人数不断增加，社会、经济负担日益加重，已成为中国社会的重要公共问题[4]。彭德忠教授认为老年FC病性多虚实夹杂，虚则推动无力，实则气机阻滞，基于“症证同治”理论，提出“促运导滞缓肠腑壅滞之急，辨证施术解大肠失司之本”。推拿结合吐纳疗法不同于口服方药，方剂之药，有君臣佐使之分，治有侧重，难以兼顾，推拿手法作用、穴位功效不会相互影响，可以做到病症同理，标本兼顾。整套推拿手法将中医脏腑经络理论与西医理论结合，以当代解剖学与中医腧穴学为指导，重视腹部操作又不局限于腹部，辨证选用腰背及周身穴位，配以手法充分发挥推拿补泻效应。以传统吐纳功法辅助，协助患者治神守气，吐纳调息，通畅周身气机，增益疗效，充分体现了祖国推拿疗法的特色和优势。