基于全院“一张床”管理模式下护理多学科诊疗模式的构建及实施

孙克娟，平 雅，程 雨，李增宁，李秀莉

（河北医科大学第一医院护理部，河北石家庄 050031）

全院“一张床”管理模式[1]是应对当前医疗市场竞争日益激烈，医疗资源不足与浪费并存的矛盾而形成的一种新的运营方式，改变了传统的固定床位管理模式，让有限的医疗资源得到更加合理的分配和使用，在全院范围内形成资源共享和统一调度，提高床位利用率，实现医院服务质量和效益的提升[2]。该模式通过整合院内资源，提高资源利用率，解决了患者“住院难”的问题，提升了患者满意度，提升了医院人文和人性化医疗护理服务质量，提升了医院的凝聚力和向心力[3]，但同时也对护理团队提出了新的挑战，临床面对的病种日益复杂多变，单一的专科护理已经不能满足临床需要，如何保证患者安全，为其提供全面合理的护理服务成为当前护理管理者亟待解决的问题。多学科诊疗模式(multidisciplinary team, MDT)，最先由美国德克萨斯大学安德森癌症中心发起，将其定义为“一个由不同医疗卫生领域组建的团队，通过讨论的形式，合理应用现有治疗资源，旨在为患者提供最优决策”，是一种规范化治疗、国际领先的诊疗模式[4]。多学科协作模式是以循证医学为理念，以多中心临床研究为基础，推出疾病诊治路径和临床指南的新型医疗模式[5]。它的建立和运作是通过人员确立、职责分工、团队文化的最大化认同等来运作的，体现了“整体、配合、自愿、互动”原则，其核心是改变工作流程，满足不同患者个性需要[6]，目前已广泛用于临床诊疗过程中。国家卫健委2016年7月份颁布的《医疗质量管理办法》[7]中第二十七条明确提出了医疗机构要推行“以患者为中心，以疾病为链条”的多学科诊疗模式。2017年12月份印发的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》[8]中也开辟专门章节，要求“以患者为中心，推广多学科诊疗模式”。综合以上形式，河北医科大学第一医院护理部推行5+N模式的专业专病护理工作小组，通过跨学科整合团队资源，优势互补，建立护理多学科诊疗团队，通过开展护理MDT，为疑难及危重患者设计最佳护理方案，集各学科护士优势对患者进行全方位综合护理，有利于改善患者的预后。现对其构建及运行方式做以下总结：

1 护理MDT团队的构建

MDT由不同领域的专家组成，每位专家都为患者的整体管理带来一个新的视角[9]。多学科护理团队的成员是团队正常运行的基础，护理MDT团队由护理部发起并构建，设主管副主任担任指挥，基于事实需求，搭建不同的人才梯队，合理调度，满足临床需要，并增设相关领域的医疗专家作为辅助指导，增强专业性。

1.1 以院内专业专病小组为骨架支撑

河北医科大学第一医院结合当前医疗发展趋势及临床需要，共成立5个专业小组及多个专病小组。5个专业小组，分别为护理静疗小组、护理皮肤管理小组、护理营养小组、护理心理小组、护理疼痛管理小组；多个专病小组，分别为高血压护理小组、房颤护理小组、糖尿病护理小组、创伤护理小组、VTE护理小组等。各小组按制定的详细计划每月开展组内活动，进行专科培训，以培养专科护士作为小组目标。专科护士是指在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士，在临床中可以独立应对与解决专业化问题，是护理专业化进程中的研究主体，在多学科协作护理中发挥着不可取代的作用[10]。团队成员的素质决定团队工作成效，对团队成员的准入标准, 除在临床护理工作年限、专业技术职务方面进行限定外, 作为核心成员的专科护士需在通过医院相关专科护士考核获得相关专科护士证后方可准入；同时沟通协调能力、时间观念、合作意识、职业素质与责任心也被纳入准入标准中[11]。护理MDT团队以专业专病小组的专科护士为骨架支撑，组建基础团队，各小组组长作为团队固定成员，根据会诊病例需求由护理部机动组合。

1.2 完整护理MDT团队组建原则

由发起会诊请求的科室护士长作为组建人，再额外设两名专科医生作为辅导员，通过对病例综合分析，明确会诊需求，向护理部提出会诊的专业需求，护理部从相关专业人才库中抽选成员，组建最终团队。

2 护理MDT运行方式

2.1 会诊流程

以专业特色为依托，向护理部提出护理MDT申请，以病种为链条，共分六步进行：第一步：科室向护理部提出申请；第二步：专家论证通过方案；第三步：组织相关专业科室和护理小组专家确定护理MDT诊疗团队；第四步：开展活动；第五步：形成护理诊疗决策意见；第六步：质量追踪评价，实现对患者进行全流程管理。

2.2 明确申请科室职责

一是讨论前准备资料，了解患者疗护意愿和心理，做好与其它疗护团队及医疗部门的沟通协调；二是讨论中做好记录，传达和补充患者信息、特殊疗护意愿，充当患者代言人；三是讨论后及时向患者及家属解释讨论结果，辅助治疗相关事宜，做好宣教、指引患者执行；四是讨论结果执行阶段，护士做好对患者的及时监测、定期随访与反馈治疗。

2.3 活动地点及形式

活动地点选取申请会诊科室的示教室，由护理部主管副主任作为主持人，主导会议流程。首先由责任护士汇报病例，会诊团队完成病人床旁评估，然后回示教室集中讨论，采用小组讨论方式进行分析, 该方式有利于发现问题, 找出具体原因, 以提出改进措施, 并督促实施以达到质量控制的目的[12]。每个专家提出专业的护理方案，由科室护士长汇总并汇报，形成最佳护理方案，由责任护士执行。

2.4 质量评价与追踪

护理部设专人负责，追踪申请科室各项护理措施的落实情况，进行效果评价。并将追踪结果反馈至参会科室和专业组，同时将护理MDT开展情况纳入医院质量与安全管理指标，每月对多学科诊疗质量开展追踪评价，纳入科室院级绩效考核。

3 开展成效及体会

目前河北医科大学第一医院共开展约70余次护理MDT，范围涵盖心血管内科、神经内科、神经外科、老年病科、精神躯体共患等学科，均取得了正向效果。该项目还在2019年国家卫健委主办的进一步改善医疗服务行动计划“第五季全国医院擂台赛”获得“优秀案例奖”；在2019年在国家卫生健康委主办的“2019中国医院院长改善医疗服务论坛”中获得“全国改善医疗服务示范案例”奖。

3.1 住院时间

实施护理MDT患者的住院时长呈现了不同程度的缩短，其中精神躯体共病患者较前降低2d，先天性心脏病介入手术控制在5.7d内，与韩江英等[13]人研究结果一致。通过多学科协作护理，可以更全面的掌握患者现存护理问题，提供全方位的护理措施，有效促进患者康复，改善预后。

3.2 住院花费

与患者住院时长呈正相关，护理MDT病种费用均较前有5%～8%等不同程度的降低。多学科协作护理，提高了护理的预见性，通过护理措施的有效整合，减少了相关并发症的发生，降低了不必要的医疗花费，进而减轻了患者的就医负担。

3.3 患者感受

通过护理MDT，能够更好的为重症或病情复杂的患者提供优质医疗资源，患者在一个科室即可得到最优的综合诊疗，不用在辗转于不同专业组/科，减少了患者不必要的劳累，提升了患者的就医感受，同时增强了患者战胜疾病的信心。患者满意度调查是测量患者对医疗改革获得感的重要方式，也是评价医疗服务的重要指标[14]。本研究中所有MDT病例均表达了较高的满意度。

3.4 护士方面

多学科协作的新型诊疗模式使参与研究的绝大多数临床医护受益匪浅，多学科交流的经验有利于打破学科间的壁垒，通过团队成员不同的关注点来优化患者的治疗康复方案[15]。护理MDT的开展，同时可以作为会诊科室的教学活动，在护理专病的基础上，整合评估，多角度提供护理措施，为临床护士提供了全面学习及实践的机会，护理人员可以以护理专家、专科护士或是个案护士等身份参与到多学科协作中来，专科护士甚至可以独立解决临床问题，充当医生、护士、患者及其家属的咨询者、教育者、协调者，在多学科协作中发挥枢纽作用，同时参与护理科研活动[16]。护理人员要抓住机遇，多学科协作，培养循证思维，开阔视野，促进护理事业朝着更广更深的方向发展[17]。

4 存在的问题与不足

MDT在更好地遵守循证指南、制定更好的治疗决策以及得到更好的临床结果相关方面的益处已经得到了很好的证明[17]。目前，多学科协作模式在护理领域的应用越来越多[18]，且取得了一定临床效果，但仍存在一些不足之处。第一是实施效率较低，因团队成员同时承担各自的科室工作，会议时间需要多重考量，一定程度上影响了护理MDT开展的时效性，有可能延误一些临床护理措施的开展时机，日后可利用线上互动的一些软件，实现远程活动，增强护理MDT的活动性及可行性。第二是绩效补贴尚不明确，随着护理MDT日益常态化，如何解决参与成员的绩效问题提上日程，绩效如何考评和分配，直接影响团队成员的积极性。因此出台相对应的绩效考核标准是临床管理者下一步要考虑的问题。第三是同质化，如何保证不同护理MDT病例的质量同质化，如何制定科学系统的评价指标，使整个护理MDT活动能有一个良性可持续的发展路径，都需要开展更多的临床实践和研究来明确。第四是优质人才不足，要加大人才培养力度，重视多学科人才的培养，将多学科协作模式与等级评审、学科评估等内容挂钩，积极表彰相关科室，营造一个良好的氛围[19]。

5 总结

护理安全是护理管理的重点，直接影响医院的社会效益和经济效益[20]，而临床护理是保障护理安全的重要环节。MDT以其强大的专家优势提供一站式服务，解决了患者去各个科室看病的麻烦，实现了医患双方的共赢[21]。护理MDT的实施提高了临床护理人员的主观能动性，增强了对疾病发展的预见性，有效规避了不必要的医疗风险，为临床护理安全提供了保障，值得推广。