TBL在临床医学专业外科手术技能实践教学中的应用

庞建会，赵学敏，张海峰，潘 静，张小红，张学军

（承德医学院临床技能教学中心，河北承德 067000）

手术是治疗外科疾病的主要手段，是以团队为基础、多专业协作，以修复、切除或替换目标组织、脏器为目的的治疗过程，需要熟练的手术操作技能、良好的团队配合以及扎实的专业知识。教师在外科手术技能教学过程中不仅要培养学生的无菌观念，还要培养学生的外科手术操作技能、团队协作能力以及手术中的应急处变能力，以团队为基础的教学模式（team based learning, TBL）恰恰能帮助教师更好地完成这项任务。TBL是2002年美国教育学家Michaelsen在问题为导向的学习模式（problem based learning, PBL）基础上改革创新后逐渐兴起的，是一种有助于促进学习者团队协作精神、注重人的创造性、灵活性和实践特点的新型的成人教学模式[1]。我们自2017年至2021经过多次教学尝试发现，TBL在外科手术技能实践教学中值得推广。

1 传统外科手术技能实践教学模式及不足

传统外科手术技能的授课过程中，第一步，教师进行课堂演示并讲解注意事项后，学生反复练习；第二步，教师组成手术组进行示范教学[2]；第三步，学生组成手术组后进行手术操作实践。手术组即为一个小团队，手术组一般为3人，即术者、第一助手和器械护士。手术实践操作前要求每位学生预习手术步骤、观看手术视频，为手术操作做好准备。课上在教师的指导下以实验动物为手术对象进行手术操作，如家兔阑尾切除术、家兔肠切除吻合术等。这种传统的教学模式在教学过程中存在很多不足，主要表现为由于手术组成员课前重视程度不够，对于术前预习和讨论不足，结果，一方面影响整个手术组手术操作进程顺利开展，延长手术时间；另一方面导致手术组在术中意外情况出现后组内成员不知所措，甚至互相埋怨，不利于团队协作意识的培养和手术团队的团结。

2 外科手术技能教学中实施TBL的可行性

外科手术技能实践教学是以手术组为基础开展，每个手术组即为一个团队。在团队基础上开展课前预习、课前讨论、课上讨论有利于学生进行团队式学习，并且相互激励。在团队学习过程中可以术者为组长、其他成员为组员进行分工合作，完成手术前的预习和手术方案的讨论、制定，培养学生的分工协作能力、思考问题和解决问题能力以及团队协作意识。

3 实施的具体方法及策略

3.1 TBL教学法

经典的TBL一般由3个阶段组成[3]，在外科手术操作组织实施过程可分为课前（手术组建立及分工、课前组内预习及讨论）、课中（课前小测、手术方案介绍、提问-解答、实践操作）、课后小测与总结3个阶段。

3.1.1 手术组建立及分工 以承德医学院2016级麻醉学专业为例，在进行团队式教学过程中，将某班39人以自愿结组的方式分为13个手术组，每组3人，同时设组长1名，负责组织组员学习并完成学习记录。为了便于学习组之间相互学习和讨论，又将2～3个小组分为1个大组，设大组长1名，负责组织组内成员学习讨论,并记录学习讨论情况。

3.1.2 课前预习及讨论 手术操作3天前将手术相关资料发送至学习平台上，如学习通、雨课堂等，由小组长组织组内成员共同学习、讨论，制定手术方案；然后大组内开展讨论并完善各自手术方案,解决遇到的问题，不能解决的问题及讨论结果带至课堂。

3.1.3 课前小测 课上为了检测预习、讨论的成效，以预习内容为基础进行基础知识的测试，测试以雨课堂发放试卷的方式发到每个人手机上，教师通过对测试结果的分析了解每位学生的学习情况，先不点评。

3.1.4 手术方案介绍 课上利用“翻转课堂”的方法进行手术方案介绍。首先随机抽取1名同学代表本组作为本次课的“讲解组”讲师介绍本次手术的重点、难点及手术方案，由同组的其他成员进行补充。

3.1.5 提问—解答 介绍完手术方案后进入提问环节，班内的其他组同学可以对本次手术内容及手术方案进行提问，讲解组讲师对提问进行解答，同组或大组成员补充回答，然后教师组织其他组进行补充，最后由教师进行补充、点评。

3.1.6 手术实践操作 各组在问题—解答环节后开始在教师指导下进行手术操作。通过家兔阑尾切除术或家兔肠切除、吻合术实践操作，培养学生的无菌观念和手术基本操作能力，同时锻炼团队的协作能力和术中应急处变能力。

3.1.7 课后小测与总结 手术实践操作结束后，同样以“雨课堂”发放试卷的方式对学生的基础知识和基本技能进行测试，了解学生通过实践操作对知识和技能的理解、掌握情况。结合学生课前预习、小组讨论情况、课堂互动情况、实践操作情况、课堂测试情况给学生作出积极评价，鼓励学生积极投入团队学习，不断提升自我能力。

3.2 实施策略

相较传统的授课模式，TBL在实施过程中学生投入的自主学习时间和精力较多，为了提高学生的自主学习、讨论的积极性和参与度，可以以小组线上学习情况、课前讨论情况设置一个基础分值，在课堂讨论环节，对于回答提问较好的组和同学给与附加分值。教师在整个教学实施过程中主要是引导而不是讲课[4]，一方面要充分准备课程相关内容，另一方面应合理掌控课堂提问—解答环节，掌握公平、合理的尺度，同时多鼓励、适当激励学生。

4 TBL教学法在外科手术技能实践教学中的优势

外科手术是一项由团队协作完成的工作，需要手术人员既有精湛的外科手术操作技术，又要有良好团队协作意识和能力。采用TBL教学后，不仅能够提升学生自主学习和思考问题的能力，同时可以利用组内讨论、手术方案制定提升学生发现问题、解决问题的能力和团队协作意识，综合提升学生自主学习、团队学习能力和团队协助意识、能力。

5 TBL教学法在外科手术学教学中的困难

TBL教学在外科手术中能够很好地提升学生自主学习能力和发现问题、解决问题的能力，以及团队协作能力，但是在教学组织过程中也遇到了一些问题，需要在今后的教学工作中进一步完善和改进。第一、学生在课上讨论的参与程度不均衡，影响学生的积极性；第二、学生在整个教学组织过程中需要投入比较多的时间和精力，加重学生学习负担，需要合理安排教学计划；第三、TBL教学需要教师投入较多的时间和精力、不断更新教学理念。

6 讨论

医学是以问题为基础、以团队协作为主要形式的TBL教学方法将“填鸭式”知识传递转变为素质、能力的培养，更加符合“以学生为中心”的教学理念。特别是在外科手术操作中，通过运用TBL教学法能够有效地提升医学生的自主学习能力和团队协作能力，提升学生发现问题、解决问题的能力，增强医学生的团队协作意识、能力。鉴于TBL教学过程中教师和学生都要投入比较多的时间和精力，因此，教师合理设置TBL授课计划将让学生更乐于接受这种授课方式，同时发挥主观能动性。教师在教学实施过程中应发挥引领作用，积极促进学生之间、学生与教师之间的探讨，最终将教学的重心由教师“辛苦的教”转向学生“主动的学”，不断提升学生发现问题和解决问题能力、团队协作意识。

以实验动物为对象开展外科手术技能教学过程中，既要重视知识和技术，又要注重“敬佑生命”的医者情怀的培育。我国医者历来重视医德，唐代医家孙思邈《备急千金要方·序》：“人命至重,有贵千金,一方济之”；明代医家张介宾《景岳全书卷之三传中录京师水火说》：“医虽小道，而性命攸关，敢不知慎”。因此，在外科手术技能实践教学过程中，教师应该关爱学生，同时将医学伦理、人文素养的培养贯穿始终，将关爱生命、敬佑生命的医者情怀贯穿始终。

总之，与传统教学模式相比，TBL教学不仅利于学生团队协作的精神培养，而且能培养学生自主学习能力和发现问题、分析问题、解决问题的能力，值得推广。