仝小林院士“顶焦神系”疾病辨治经验

方心怡，杨映映，高泽正，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

《灵枢·营卫生会》按照部位将人体划分为上、中、下三焦，仝小林院士在此基础上，结合现代解剖学知识，以人体空腔结构为划分依据，在“三焦”的基础上，将包含大脑、延髓等重要脏器在内的颅腔和包含脊髓的脊髓腔单独列出，命曰“顶焦”，并前“三焦”合称“四焦”。又根据各部脏腑功能的差异，将“顶焦”分为“神系”“髓系”，“上焦”分为“肺系”“心系”，“中焦”分为“脾胃系”“肝胆系”，“下焦”分为“溲系”“衍系”。“系”既包括现代解剖学意义，又包含传统藏象学内涵。从“四焦八系”的角度认知人体各部的生理功能、病理特征，依此指导辨治各部疾病的方法，即为“四焦八系”辨治体系[1]。本文所阐述的“神系”正是“四焦八系”体系中“顶焦”的重要组成部分，其包括脑、12对脑神经、脑室、脑膜等中枢神经系统的器官和组织，以及与神志直接相关的中医概念。

1 神系生理特征

“顶焦”即颅腔，内纳脑和脊髓，是主宰生命活动的中枢。脑，作为中枢神经系统的核心，主管人的精神意识思维活动，其生理功能主要归于“神系”[1]，主神明，司神志。神明二字含义甚广[2]，其一概指天地间一切神灵，如《易·系辞下》：“阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之变，以通神明之德。”其二指明智如神，如《淮南子·兵略训》：“见人所不见谓之明，知人所不知谓之神。”其三指人之精神，《辞海》谓神明为“人的精神”。由此可见，神明者，意识、思维、觉悟、智慧也。随着现代医学的发展，脑的重要功能不断得到揭示，脑中不但蕴涵丰富的生命信息，而且主宰精神情志、意识思维等高级皮层功能，“人之记性皆在脑中……今人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之，此即凝神于脑之意也。”因此，仝小林院士提出“脑主神明”，脑为神系，其“主神明，司神志”，具有主管人的精神、意识、认知活动等功能。

2 神系病理特征

神系的病理状态主要有亢奋和不足两种，亢奋为病实，不足为病虚。总体而言，神系具有以下病理特征：1）内邪侵扰，神机逆乱。脑为髓之海，“髓海有余则轻劲多力，自过其度”。若髓海本无亏，受内邪侵扰后，则有余变为亢盛，神系之亢奋可见烦躁易怒、狂躁谵语、不眠不休等，甚者打人毁物。此处之邪多归为痰饮、瘀血、火热、毒邪。痰、瘀、火、毒等阻滞神明，导致神机逆乱，为神系病实证。痰饮是体内水液运行失常而停聚所形成的病理产物，有蒙蔽神明，导致神乱的致病特点。痰饮扰神，常出现神昏、癫狂、性情古怪、喋喋不休等症状。瘀血为血液停滞而产生的病理产物，瘀久则积，影响气血运行。所谓“血脉和利，精神乃居”，出现精神错乱，甚则突然昏仆、不省人事。气有余便是火，气火上逆，扰乱神明，出现一系列神乱的症状[3]，如《素问·至真要大论》所言：“诸躁狂越，皆属于火……诸热瞀瘛，皆属于火”。毒邪可分为内毒和外毒，内毒是指外邪作用于人体后所化生的病理产物或某些代谢产物蕴结而成，外毒则多指六淫毒、疫毒、特殊毒等。上述多种致病因素常兼夹出现，且亦可相互影响、转化，从而扰乱神志活动，导致神系疾病发生、发展。2）髓海不足，神机失用。《灵枢·海论》云：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。提示髓海易亏，脑髓亏虚则见精神萎靡，思维迟缓，痴呆愚笨、神情冷漠。脑髓的生成，一则来源于肾中先天精气，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，二则有赖于后天脏腑精气之养。因此，髓海亏虚的病因主要有两方面：一则年老体衰，肾精亏耗，脑髓渐空，导致神机失用；二则五脏虚损，五脏神（心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志）功能失常，且五脏虚损则致机体气血运行失常、津液代谢失调，日久生痰、成瘀、化火、致毒，形成了神系疾病的病理因素[4]。年老体衰、五脏虚损导致脑髓失养，神机失用，为神系病虚证。3）七情不畅，气机失调：《素问·举痛论》言：“喜则气缓，怒则气上，忧思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱”。情志不畅则气机失调，进一步导致脏腑气血功能紊乱，引起不寐、焦虑、烦躁、抑郁和疲劳等神系病症。4）外邪入侵，症状繁杂。头为诸阳之会，居人体最高位，而风为阳邪，擅袭阳位，又善行而数变、为百病之长[5]；且“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”故风邪可为顶焦感邪开辟道路，常挟寒邪、湿邪、疫气等其他外邪，通过风府、五官窍口等侵袭头颅，治不及时或治不得法，进而形成伏邪，邪气伏留日久而与痰瘀互结，胶着难解；若复感外邪，可使神系疾病反复、加重或变生他病。由于风邪致病，变化多端，常变生或诱发他证，故其临床症状纷繁多变，无特异性症状。

总之，神系之病，其病因包括外感（风、寒、湿邪等）和内伤（痰饮、瘀血、火热、毒邪等实邪，肾精不足、五脏精气亏虚，情志不畅等）两方面；其病位主要在脑，病灶广泛，可延伸至髓系及各脏腑的相关部位；其病机主要为神系主神明、司神志的功能太过或不及，神机逆乱或失用；其病症主要包括反应迟钝、痴呆、抑郁、焦虑、狂躁、不寐等精神情志异常症状，或兼有中枢神经系统病变。

3 神系病症辨治概要

仝小林院士认为，“刚柔”是顶焦疾病的辨治总纲[6]。刚则泻之，柔则补之[7]。神系疾病以“济”为健，刚柔相济则神系病除。就神系而言，其病种主要包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、焦虑症、失眠、癔病等精神类疾病，原发性中枢神经系统血管炎、中枢神经系统脑炎、多发性硬化等中枢神经系统疾病，以及头痛、眩晕等症状。其总治则为泻实补虚、调理气机[8]。其中大多数病种均已形成完善的辨治体系，此处重点介绍仝小林院士有特殊见解或独特治法的神系病症，详述如下。

3.1 刚则泻之

仝小林院士认为，躁狂、不眠不休等亢奋性病症属“刚证”范畴。神乱是刚证的直接病机，阴阳、脏腑功能失调，气血逆乱是间接病机，与痰饮、瘀血、火热、毒邪等病理因素有关。其核心治则为“刚则泻之”，以调节气血、平衡阴阳为目的，治法包括化痰祛瘀、泻火解毒等。躁狂症为神系刚证的代表性疾病，其治疗以泻实为主，多以通腑化痰、镇心安神为法。其辨证要点在于辨病之新久，辨病位之在气在营。具体而言，新病在经，久病入络；病位在气分，可见苔老黄、屎燥结，病位在营分，可见舌暗红赤。其靶方为仝氏三黄躁狂煎：天竺黄30 g，生大黄15 g，牛黄0.3 g（分冲）。临证时，病在气者加黄连、石膏，在营者加赤芍、生地黄。新病者痰火扰神，症见神志较清，心烦不寐，病情较轻，其病在经，可加朱砂安神丸镇心安神；久病则痰热入络，症见失心癫狂，病情较重，其病在络，可加白金丸，方中白矾味咸、性寒，能“吐利风热之痰涎，取其酸苦涌泄也”，合“散郁滞，顺逆气”之郁金，共奏开郁化痰、调畅气机、通达情志、凉心安神之功，为治癫狂良方。实证失眠，如痰热内扰、心火亢盛等亦属神系刚证。痰热内扰型失眠，症见心烦不寐，辗转反侧，胸闷脘痞，眩晕，舌红苔黄厚腐腻，脉滑数，常用清热除烦、化痰安中之黄连温胆汤加减治疗，临证时可将方中的茯苓改为茯神，加炒酸枣仁、夜交藤；同时应注意理气消滞，可加用佛手、香橼、山楂、橘红等，所谓“治痰者，必降其火；治火者，必顺其气。”心火亢盛型失眠，症见心烦失眠，夜尿多，溲黄，舌红，可选用仝氏交泰枣眠汤：川黄连6 g，肉桂1 g，炒酸枣仁30 g，以交通心肾、引火下行、敛心安神。酸枣仁是治疗失眠之要药，用药之巧在于量，仝小林院士用酸枣仁治疗失眠，轻度失眠15～30 g，中度失眠30～60 g，重度失眠尤其伴有严重焦虑者60～180 g，临床疗效显著且未见任何毒副反应。酸枣仁补营血、安神志，常配伍益气生津、宁心止烦之五味子，二药合参，酸甘化阴，可治阴血不足之心神不宁、惊悸失眠等[9]。现代药理研究表明，酸枣仁与五味子配伍具有镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁等药理作用[10]。

3.2 柔则补之

仝小林院士认为，迟钝、痴呆、精神萎靡、抑郁等亏虚性神系病症属“柔证”范畴。神系柔证的直接病机为神失所养，间接病机为肾中先天之精和后天脏腑精气不足，髓海空虚，其核心治则为“柔则补之”，具体治法为培补、调理脏腑以充养精气。临证时，肾精不足者，多见痴呆，行为迟钝，记忆减退、嗜睡等，可用地黄饮子、紫河车等性味厚重之方药，以益精填髓，补肾充脑。“肾藏精，精化气”，肾精不足则肾气不充。肾气有阴阳之分，肾阴不足，则阴虚生内热，脏腑机能虚性亢进，见精神躁动，心烦咽干，易寐不安，治以黄连阿胶汤。值得注意的是，仝小林院士认为，黄连阿胶汤治疗失眠不必拘于阴虚火旺证，由过度劳心引起的失眠，症见“心烦、失眠”者均可运用，切勿被阴虚障眼。“劳心，未有不伤脑之阴者，不然，心烦何来？”临床上长期用脑过度、精神紧张所致的失眠，均可应用本方。运用该方时若加炒酸枣仁、夜交藤，则安眠效果大增；若为更年期，可加煅龙骨、煅牡蛎敛汗，加淫羊藿、山茱萸调整阴阳。肾阳不足，则易生抑郁。抑郁症为神系柔证的代表性疾病，仝小林院士突破从心肝论治抑郁的传统理论，提出肾阳为一身阳气之根本，具有推动、兴奋、升发等作用，可将其比作自然界之阳光，肾阳充足，阳光普照，脏腑机能正常，则无阴霾而无抑郁颓废之态[11]，因此，抑郁当从肾阳论治。仝小林院士认为，本病的病机为肾阳不足，阴霾趁势而来，颓萎自然而至，故当以“扶阳散霾”为主要治则，“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”为治疗大法，其靶方为仝氏光明丸：淫羊藿9～15 g，人参6～9 g，附子3～15 g，方中淫羊藿为治疗抑郁的态靶同调药物，其可振奋肾阳驱散阴霾，有明确的抗抑郁功效，配伍大补元气之人参、温阳补肾之附子，三药合用，温补肾阳，消霾除郁。此外，还常用仙茅、巴戟天、桂枝、红参等补心肾之火以助机体之阳。

3.3 调气机，畅情志

七情内伤可致脏腑气机紊乱，升降出入失常，引起气血津液的气化运行障碍，导致神系疾病的发生。因此，神系疾病在治疗上亦需调理气机、调畅情志，以期恢复脏腑功能的协调平衡。治则治法方面，气上者，当镇潜降逆，方用镇肝熄风汤；气缓者，当敛气凝神，方用敛气归源饮；气结者，当开郁散气，方用四逆散；气消者，当益气，方用四君子汤；气下者，当补气升提，方用补中益气汤；气乱者，当镇惊安神，方用天王补心丹。

3.4 透邪散邪

仝小林院士提出，外邪（主要为风邪，兼夹寒邪、湿邪等）可通过风府入侵顶焦，治不及时或治不得法则病邪伏留体内，久而痹阻气血，导致痰瘀等病理产物内生，伏邪和痰瘀等病理产物胶着，形成“神系风湿病”，其属于“脏腑风湿”的范畴。神系风湿病在现代医学中涉及中枢神经系统脑炎、原发性中枢神经系统血管炎、多发性硬化、脊髓炎等[12]，为器质性精神障碍或病变。神系风湿病具有以下发病特征：1）诱因多为外感风寒。2）临床表现多样化。3）具有器质性病变：神系风湿的发生是由于邪气伏留顶焦，形成痰瘀等病理产物，或成积、成瘤、成癌而占据顶焦，或损害脑髓，导致其功能下降，除神经精神障碍外，还包含中枢神经系统器质性病变，如脑萎缩、颅神经、小脑椎体外系病变等，临床常兼见髓系病变表现，如偏瘫、共济失调等。4）累及的部位复杂广泛：风邪主动，致病广泛，无处不至。因此，神系疾病的病灶常不拘一处，影像特点表现为多发病灶。神系风湿病以透邪、散邪为首要治则，化痰消瘀、活血通络为辅助治法，固护脏腑为兼治方案。临床上常用的方剂有麻黄附子细辛汤、通窍活血汤、二陈汤、桂枝汤、葛根汤等。在治疗策略上，主张“先强后缓”，初用大剂，以冰释顽疾，撼动病势，而后可缓缓图治，剂型上宜先汤后丸，易于缓作进退。

3.5 从脑入手，同调五脏

尽管人的神志活动与脑密切相关，但脑需依托于五脏化生的精、气、血、津液及五脏功能的协调[13]。因此，仝小林院士在神系疾病的辨证中亦强调神明与五脏六腑的联系。他认为脑支配五脏神，有协调平衡脏腑功能的作用；而五脏虚损反过来会影响脑的功能，二者紧密相关，在生理上互为依托，在病理上互为因果。神明与脑及五脏六腑密切相关，故开窍即是醒神之用，补脑反而强壮脏腑。遂临证之时，神系病从脑入手，亦同调五脏。如心火亢盛，上扰脑神，则需清热降火镇心，清脑安神；肝气郁结，伤及脑神，则需理气解郁疏肝，育脑安神；脾失健运，致化源不足，上不益脑，则需补血健脾，育脑养神；肺气虚弱，宣降失常，脑神不宁，则需益气宣肃利肺，理脑宁神[14]。

4 小结

“顶焦神系”主神明，司神志，与精神情志、意识思维、认知活动等密切相关。其病症大致可分为刚证及柔证，“刚则泻之，柔则补之”，同时注重调理气机，调畅情志。另外，对于“神系风湿病”，需以透邪散邪为首要治则，以祛风、散寒、除湿、扶正等为治法。此外，在辨证的基础上合用黄连阿胶汤、酸枣仁、淫羊藿等“靶方、靶药”，亦是提高神系病症临床疗效的重要举措。