“治风先治血”理论探讨与治血三层次

蔡嘉缘 徐若瑶 高祥福

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第三临床医学院

3.浙江中医药大学附属第一医院

“治风先治血，血行风自灭”这一治则最早见于陈自明[1]的《妇人大全良方》，“论曰：夫偏枯者，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛，神智如常，名曰偏枯。仆原疾之由，皆由阴阳偏亏，脏腑怯弱，经络空虚，血气不足，当风冲坐，风邪乘虚而入，疾从斯作。《内经》云：汗出偏沮，使人偏枯。详其义理，如树木或有一边津液不荫注而先枯槁，然后被风所害。……古人有云：医风先医血，血行风自灭是也。治之先宜养血，然后驱风，无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤。”其后李中梓[2]在《医宗必读》中云：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”这一论述临床价值高，运用广泛，值得重视和研究。虽众说纷纭，但医家对其解读总不离养血活血之理，然而关于其临床运用尚缺乏系统性思考，笔者试探讨之，以裨益临床。

1 风与血的关系

“治风先治血”，首先意味着风和血的关系密切，所以临床当重视之。风分外风和内风。二者的病机不同，但都与血密切相关。

1.1 血与外风 津血充足，濡养周身，“血为气之母”，血足则气亦足，卫外有力，邪风不侵；津血亏虚，御外无力，则邪风内侵，一如仲景所述“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”。正邪纷争，耗散津血；又或外风侵袭，邪阻气滞，津血凝涩，输布失常。《成方便读》曰：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液气血浑合不分，由于卫气失其常道，络中之血亦凝而不行，络中之津液即结而为痰。经络中一有湿痰死血，即不仁，且不用，腿臂间痛，所由来也。”[3]此外，笔者认为《内经》中“汗出偏沮，使人偏枯”一语对风血关系的阐述非常深刻。沮，阻止，应汗而半身无汗，此为邪风所阻，开泄腠理，久则津血不荣，而成半身不遂之偏枯候。《诸病源候论·贼风偏枯候》亦对此有详尽阐释：“贼风偏枯，是体偏受风，风客于半身也。人有劳伤血气，半身偏虚者，风乘虚入客，为偏风也。其风邪入深，其气去，邪气独留，则为偏枯。此由血气衰损，为风所客，令血气不相周荣于肌肉，故令偏枯也。”[4]208气血耗伤，邪风乘虚而入，入深，则阻滞亦深，耗气血亦甚，肌肉不荣，则发为偏枯。

1.2 血与内风 津血亏虚可致内风丛生，《素问·阴阳应象大论》谓：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”故内风又称肝风内动或肝风。《血证论》亦云：“风者，肝阳之所生也。”[5]肝在体合筋，主一身筋膜，又为血海，主藏血，肝木得血以濡养筋节，则筋柔而不拘急；肝主疏泄，不仅疏泄气机，并主津血之疏泄与运布。肝血充足，输布得当，则周身筋脉得养；血虚不荣，或输布阻滞，则筋脉失养，“风胜则动”，故可见如动摇、眩晕、抽搐、震颤等多种风气内动之象，即如病机十九条中所提及“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。濡养不足，或责之于生成不足，或责之于耗散太过。生成不足，可见之于脾虚、血虚、阴虚等；耗散太过，可见之于失血过多、火热燔灼等，如《临证指南医案》云“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉”[6]，另有输布失畅，可见之于瘀血、痰湿、邪风等阻滞，而血行失畅。

2 前人的理解和主要运用范畴

欲准确理解和运用“治风先治血，血行风自灭”这一治则，首先要明了何为风证。《中医基础理论》总结风邪特点为：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位；风性善变而数变；风为百病之长[7]。另外，裘端常[8]归纳了风证的六大特征：头面上焦之病多属风；病气游走不定者为风；振掉惊搐者为风；肢体不收，半身不遂，舌强不能言，身体不仁者多为风；寒热、恶风、多汗之谓风；起病急骤，变化迅速者多属风。以上总结对临床辨别风证和运用此理论当有裨益。

由于该治则最早出现在陈自明 《妇人大全良方》和李中梓《医宗必读》中，分别用于治疗偏枯及行痹，所以后世对该治则的阐发和运用大多集中在中风和痹症上，其他疾病中的治疗中也有运用，比如白疕、痒风等皮肤疾病和头痛、肩背痛等风证中。

2.1 在中风中的运用 古代中风有两大立论，一为外风，气血亏虚，形体羸瘦，御外无力，邪风入中，故治疗上养血与祛风并重；二是内风，金元四大家对此各有立论，刘河间[9]力主“心火暴甚，热甚而风生”，李东垣[10]认为“乃本气病也，气衰者，多有此疾”，朱丹溪[11]主张“痰生热，热生风”，张子和[12]认为“肝木为病”，从肝风内动论治。后世众多医家总结前人经验，并结合现代医学的认识，逐渐重视血瘀，用药大多不离活血通络之品。

现代医家总结出内风的病因主要有四：肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。不论是火热燔灼经脉而动风，还是阴血亏致经脉失养而生风，都有阴血亏虚的一面，故张洪亮等[13]提出内风四因中都有阴血、津液虚乏的病理基础，故而治内风必滋阴血、增阴液是成立的；周海来等[14]亦认为，因阴血同类，津血同源，故“治血”也可理解为治阴液，即“治血”可包含滋阴、养阴、敛阴诸法。

2.2 在痹症中的运用 “风寒湿三气杂至合而为痹”，而“邪之所凑，其气必虚”，故病机总有气血亏虚的层面。正如《诸病源候论·风痹候》云：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状：肌肉顽厚，或疼痛。由人体虚，腠理开，故受风邪也。”[4]5《诸病源候论·风湿痹候》又云：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”[4]5所以后世医家大多认为痹症病机为“虚、邪、瘀”。治疗上最具代表性的当属叶天士，叶氏善用虫类搜风，辛香走窜，以达通络之效，同时提出络虚通补的观点，对后世启发较大。国医大师朱良春教授亦认为，痹病患者多因正气不足，外邪乘虚而入导致脏腑内伤、阴阳失调、气血不和，乃引发痹痛，其病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀，并在长期实践中了确立“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”的治则，疗效颇佳[15]。

另外，这一治则在皮肤病中运用亦多，尤其是白疕、痒风等。以白疕为例，现代中医各家大多从血分认识，认为此病多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致，故多从清热凉血、养血活血等角度论治[16]。

总而言之，在治疗风证时，对血的病机认识主要是血虚、血瘀、血热，故治疗大都不离养血、活血、凉血之法。

3 病机层次的探讨

同前所述，风证的核心病机主要为两方面——邪风和阴血不足，不同的风证中虚实偏重和具体情况各有不同。而“治风先治血”理论中所治之血，可以延伸为阴液这一范畴，阴液可包括津液、血和精，但各自的病机和相应的治则尚未得以阐发，笔者在此试阐述之。

笔者认为，阴液不足又有三个层次，三者呈递进关系。

第一层次是阴液相对不足。在这一层次上，风、邪阻滞津血运行为主，而津血阴液尚未亏虚。因各种原因引起津血运行失常，或过疾，或过缓，造成津血相对濡养不足的状态，导致邪风袭虚，原因包括血热、气虚、瘀血、血寒、气滞、水湿痰浊阻滞等。对因治疗，血复畅行，即可使得正趋邪位，驱邪外出。当然，这几种病理状态可互相影响，如血热可迫血妄行，其离经之瘀血又可阻滞血之畅行等等。临床以肌肤口唇舌咽干燥，以及汗少尿少便干等津液失于濡养的表现为主要特征，又可兼见其他病因的相关症状，如《金匮要略》中葛根汤条文：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”存在无汗尿少、口噤欲痉等津液不足的表现，故在以桂枝汤和营卫解肌的基础上，加葛根生津解肌。

第二、三层次同属阴液绝对不足，分为单纯的血虚和更关乎肝肾根本的精血亏虚。其中第二层次为绝对血虚。外伤亡血，或思虑太过耗伤阴血，或后天脾胃失养，气血化生不足，或妇人经产后，都可致血虚，而易被邪风所侵。临床以面色淡白或萎黄、唇舌爪甲色淡、月经量少色淡等血虚证表现为主要特征。

第三层次为绝对精血亏虚。先天禀赋不足，或后天耗伤太过，或年老肝肾精亏，一身之根本动摇，邪风长驱直入而肆虐为患。临床以腰膝酸软、发脱齿摇、耳鸣健忘等肝肾精亏的表现为主要特征。

4 治血三层次

从前文所述的病机，则可延伸出相应的治血三层次。

针对第一层相对的津血不足，当治标兼以益津血，如血热当凉血散血，血寒当温阳散寒等，几者可互相影响，所以治法亦可联用。标除则血行畅，充养周身，而御邪有力。“风药多燥，表药多散”[17]，风为阳邪，难免伤津，故治疗风证中顾护津液很重要。在此基础上，津血稍有损伤，只需姜、草、枣兼顾津血即可，无需归地等品滋腻之碍，亦或祛风之时选用辛润药，如杏仁、防风等，如桂枝汤疗太阳中风，以桂枝温阳祛风，配芍药调和营卫，兼以姜、草、枣护津血；又如麻黄汤中用杏仁、甘草之理。

针对第二层绝对之血虚，当以养血兼健脾胃，可用当归、川芎、生地黄、芍药等养阴血之药，此类质地稍重，当伍以助运之品，如陈皮之类。脾胃为后天之本，气血生化之源，养血为增流之法，而开源则能使流而不绝。如陈自明《妇人大全良方》中所提及的治偏枯少血之续断汤，用当归、生地黄、芍药养血，又用陈皮以理气醒脾；又如《外台秘要》治疗中风的大续命汤，以芍药、当归、川芎养血，又以人参益气健脾。

针对第三层绝对之精血亏虚，当以填精补肝肾，可用鸡子黄、阿胶此类血肉有情之品，亦可用熟地黄、枸杞、山萸肉、何首乌等味厚质重之药。如刘完素治疗喑痱之地黄饮子，以熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬填精血为务。又如何秀山论述阿胶鸡子黄汤时按语：“血虚生风者，非真有风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘛疭，类似风动。故名曰内虚暗风。通称肝风……以热伤血液故也。方以阿胶，鸡子黄为君，取其血肉有情，液多质重，以滋血液而息肝风。”[18]

另外值得注意的是，风证总需祛风，但风药的选用和剂量比例，总以衡量病机之偏重、矛盾之主次为妙。津血相对不足者，祛风及治标为重，益津血为辅，反之，若以大量养血之品则有滋腻留邪之碍；精血绝对不足者，养血填精为重，兼顾祛风，而风药多辛燥，更耗血，短期或有效，久则无以为继，恐贼邪难去，入中更深，故应“谨守病机……疏其血气，令其调达，而致和平”。

5 医案举隅

杨某某，男，56岁，2020年11月21日初诊。主诉：反复多关节疼痛5年余，再发2个月。现病史：5年前患者无明显诱因下突发右脚跟部剧烈疼痛，活动受限，呈阵发性，局部红肿热痛，无腰膝酸软，无尿急尿痛等其他不适，遂就诊于浙江省中山医院，诊断“痛风”，治疗后好转（具体不详）。后反复出现关节疼痛，性质同前。2个月前患者症状再发，右膝关节疼痛剧烈，无红肿发热，无腰膝酸软，无尿急尿痛等其他不适，后游走至左踝关节、右膝关节、右踝关节等其他部位，性质同前，期间自行间断服用止痛药，未见明显缓解。自行间断服用“非布司他”，效果不佳，故自行停药，目前未服药。 2020年9月16日查尿酸568 μmol·L-1， 餐后血糖11.3 mmol·L-1。 现患者右膝关节疼痛，左侧小腿前侧及左手背部皮肤红肿皲裂、遍布鳞状脱屑，大便偏干，日一行，纳寐可，舌红苔白腻，脉滑。既往有高血压、糖尿病、甲状腺恶性肿瘤切除术、高脂血症病史。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：尪痹病，湿热内蕴证。治法：开达膜原、清热利湿。处方：槟榔10 g，厚朴15 g，炒黄芩15 g，炒白芍15 g，知母10 g，草果6 g，丹参15 g，川芎15 g，山药30 g，制大黄9 g，车前草15 g，麦冬15 g，山慈菇6 g，浙贝母15 g。 共7剂，水煎服，每日2次。

2020年11月28日二诊。右膝关节疼痛好转，左手背部皮肤已无红肿脱屑、皲裂大减，左侧小腿前侧皮肤红肿皲裂脱屑均有好转，纳寐便可，舌红苔白腻，脉滑。原方加白鲜皮15 g、地肤子15 g，共14剂，水煎服，每日2次，续进巩固。

按语：患者关节疼痛，为湿热痹阻、血脉不通则痛之象，又游走不定，此为风性善行数变、缠绵肌表；局部皮肤红肿，为湿热内蕴熏蒸所致；又皲裂而鳞屑遍布，为津血不足无以充养皮肤，因湿热耗伤、阻滞津血之故；舌红苔白腻，脉滑，大便偏干均为湿热内蕴，而患者又无发热恶寒等明显风邪束表之象，可见关节皮肤表现皆为表不了了之风象，即湿热内蕴筋膜肌腠为主，兼有阻滞耗伤津血及风邪困束。治疗上应“治标兼以益津血”，以达原饮开达膜原、辟秽祛风、清热益津，加制大黄、车前草予湿热之邪以出路，丹参、川芎活血，山药、麦冬益津血而不滋腻留邪，山慈菇、浙贝母软坚散结、清热利湿生津，使血脉畅行，灭风有力。药证相对，效如桴鼓，1周后即关节皮肤症状均有大好，守方加白鲜皮、地肤子以提升清利湿热之力。

6 结语

风证临床极为常见，症状表现多样，病因病机层次复杂。诸代医家提出见解甚多，或从内外，或从脏腑，诸如此类，可见理论体系丰富庞大，但却略显繁复。笔者认为探讨风证之病因病机，应执简御繁、总结归类、划分层次。首分虚实，风证的病机主要分为邪风和阴血阴液不足，其中阴血阴液不足又有三个层次，分别为相对津血不足、绝对血虚、绝对精血亏虚。不同层次选用不同治则，如此便有治血三层次：治标兼以益津血、养血兼健脾胃、填精补肝肾。依据该治则治法，衡量风证病机中虚实程度及虚实比例的不同，精准选用益津养血补精之药，方能将人身正气固护无虞。举隅医案中，风证与血证并见，湿热与津虚同现，借此治则，条分缕析，分类用药，其效大佳。可见该思路清晰，选方用药精巧，对指导临床有实用价值，值得同道借鉴。