累及胰腺的无症状食管裂孔疝一例并文献复习

李艳，严高武，李勇，段庆，熊鑫，杨国庆

病例资料男，71岁，因“右踝关节疼痛3天”入院就诊。既往有冠状动脉粥样硬化及慢性阻塞性肺疾病病史。体格检查及实验室检查均无特殊。胸部CT平扫(图1)显示胸12椎体左侧软组织结节影，大小约2.8 cm×2.0 cm，下缘与腹腔结构分界不清，增强扫描动脉期(图2～4)显示软组织结节与胰腺相连，静脉期(图5)显示病灶强化程度与胰腺类似，最大密度投影(图6)及容积再现图像(图7)显示脾动脉走行于软组织内，诊断为胰腺食管裂孔疝。患者保守治疗7天后出院。

图1 胸部CT平扫横轴面示胸12椎体左侧软组织结节影(箭)，下缘与腹腔结构分界不清。 图2 CT增强动脉期横轴面示结节均匀明显强化(箭)。 图3 CT增强动脉期横轴面示病灶与胰腺强化程度类似(箭)。 图4 动脉期矢状面示软组织结节与胰腺相连(箭)。图5 静脉期横轴面示病灶强化程度与胰腺类似(箭)。 图6 最大密度投影示脾动脉走行于软组织内(箭)。 图7 容积再现示脾动脉位于软组织前方(箭)。

讨论食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是膈疝的一种，其特征是腹部内容物脱垂，通过食管裂孔进入纵隔或胸腔。根据疝的程度和胃食管结合部的位置，HH可分为四类：滑动疝(Ⅰ型)、食管旁疝(Ⅱ型)、混合滑动和食管旁疝(Ⅲ型)、附加元素疝(Ⅳ型)，其中Ⅰ型最为常见。Ⅳ型中，胃、横结肠、小肠和脾脏脱垂相对常见，因胰腺和十二指肠的头节位于腹膜后，由Treitz韧带固定，故胰腺疝较为罕见。

食管裂孔疝的原因复杂多样，部分患者可因食管或胃外科手术后正常解剖结构的改变，并由于腹腔内压增加和胸腔负压的抽吸作用导致食管裂孔逐渐扩大[1]。食管或胃外科术后腹部器官的疝出是少见的，胰腺疝更为罕见，文献中食管切除术后胰腺疝以前报道过3次[2-4]，还有一例患者因toupet胃底折叠术后发生胰腺食管裂孔疝[5]。

此外，胰腺炎与胰腺食管裂孔疝的关系密切[5-12]，部分胰腺疝可导致胰腺炎，发病机制可能是胰腺穿过疝时的重复创伤、胰管异常牵引引起的缺血、胰管的间歇性折叠引起实质损伤或主胰管折叠导致的引流阻塞等。而复发性胰腺炎也可能导致胰腺肿胀，周围系膜粘连，并进一步将胰腺截留在疝囊内，因此，胰腺炎和胰腺食管裂孔疝可互为因果。

胰腺食管裂孔疝的临床表现多种多样，主要包括腹痛和呕吐[5-12]，这可能与食管裂孔疝患者常伴有急性胰腺炎有关，部分患者还可以出现恶心、返流及呼吸困难等症状，其他表现包括胸痛、出汗和体重减轻等。无相关症状的胰腺食管裂孔疝非常罕见，只有少数病例报道[2,13-15]，本例患者无相关的临床症状，为偶然发现的无症状胰腺食管裂孔疝。

胰腺可分为头、颈、体、尾四个部分，疝出的结构可以是部分胰腺，也可以整个胰腺疝出，总的来说，胰腺体尾部的疝出最为常见[3,7,10-14]，这可能是由于胰头被Treitz韧带紧紧地固定在后面[12]。胰腺食管裂孔疝通常不只是单纯的胰腺疝出，大部分患者还同时合并有其他结构进入胸腔，常常是胃肠道组织或周围的脂肪组织[4,7-15]。

食管裂孔疝的检查方法主要包括CT、MRI及腹腔镜检查等[1]，其中CT是最常用的影像检查方法，在以往的病例中，胰腺食管裂孔疝的CT检查率达到100%。少数患者还可采用MRI，可以更好的显示胰腺实质和周围软组织的关系。