微波消融、腹腔镜肝切除术应用于肝血管瘤治疗的对照研究

刘和平

（魏县中医医院普外科，河北邯郸 056800）

肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，主要源于血管内皮细胞，临床上以肝海绵状血管瘤最为常见。目前肝血管瘤病理发生机制尚未明确，多数肝血管瘤患者无显著临床症状，但瘤体较大或肿瘤生长迅速，可压迫推挤邻近器官，出现腹部包块、胃肠道不适等症状[1]。手术治疗是治疗肝血管瘤的主要方案，包括手术切除和微波消融两大类。微波消融术是现代医学较先进的治疗方式，其通过微波介入的方式，将特制的微波针穿透需治疗的肿瘤区域，产生微波能量使病灶瞬间凝固、坏死，达到治愈效果[2]。腹腔镜肝切除术借助于腹腔镜技术，肝脏探查、游离到病灶切除等操作均在腹腔镜直视下来完成[3]。然而临床对于两种手术方案的选择尚未得出统一观点，成为医学的热点和难点。基于此，本研究旨在对比微波消融、腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年12月魏县中医医院收治的肝血管瘤患者152例进行回顾性分析，根据治疗方案分为甲组（微波消融术）74例和乙组（腹腔镜肝切除术）78例。甲组患者中男性29例，女性45例；年龄36～68岁，平均年龄（56.29±5.88）岁；病程2个月～2年，平均病程（1.18±0.27）年；单发32例，多发42例。乙组患者中男性30例，女性48例；年龄36～69岁，平均年龄（57.18±5.93）岁；病程3个月～2年，平均病程（1.32±0.31）年；单发34例，多发44例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经魏县中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经影像检查确诊为肝血管瘤；②入选者临床资料完整；③既往未接受其他相关治疗。排除标准：①伴有心理或精神疾病者；②伴有其他器官并发症。

1.2 治疗方法 甲组（微波消融术）：术前4 h禁食，术中给予液体和生命体征监测。术前30 min肌肉注射镇痛药物（根据临床指征[4]使用杜冷丁和异丙嗪等药物），行局部麻醉。在B超引导下进行定位、穿刺，避开肝静脉、胆管、门静脉等身体结构，在临近膈肌血管瘤位置采用微波穿刺时，指导术者呼吸闭气，膈肌上移，防止膈肌被穿刺针刺伤。行全身麻醉，借助腹腔镜进行探查，充分显露病灶，与B超定位直视下进行穿刺，选择相应的穿刺路径，明确波针前端裸露芯线的位置及其与周围器官的关系，启动微波消融仪（青岛艾尼克斯微波自动化设备有限公司，型号：A61B1），输出功率为50～90 W，治疗时间8～15 min，治疗时间根据肿瘤大小确定。针对直径＞4 cm或特殊位置的患者采用两圈相交消融技术。操作时，微波针必须与重要结构保持2 cm以上的距离，术后在横膈膜和肝脏下放置引流管。

乙组（腹腔镜肝切除术）：行气管插管全身麻醉，然后建立人工气腹，进入腹部后，将患者置于腹腔镜下探索血管瘤的位置及其与周围组织器官的关系。观察腹腔情况，主要包括位置、大小等。保持Ⅴ、Ⅵ段肿瘤穿刺孔与腹腔镜胆囊切除术一致，在剑突下方放置10 mm套管针，协助患者取背高3 °、左倾15 °，左侧穿刺位置于剑突下2 cm、左侧腋前线肋缘下2 cm、左侧锁骨中线肋缘下6 cm。用腹腔镜钳夹住肝脏，并使用超声刀游离肝肾韧带或肝胃韧带，并切断相应侧的三角韧带，超声刀切开肝脏，行肝血流阻断。切除肿瘤后之后，用明胶海绵填充伤口，喷洒生物蛋白胶，进行有效止血。术后在创面放置引流管。

1.3 观察指标 ①手术指标。手术指标包括：手术时间、住院时间、术中失血量。术中失血量=血纱布总重量－纱布总量+吸引器瓶中血量，1 g（血质量）=1 mL （血体积）[5]。②视觉模拟评分法（VAS）评分。分别于术后12 h、1 d、2 d采用VAS[6]评分判断疼痛程度，总分0～10分，分值越高，则说明疼痛程度越高。③肝功能指标。分别于术前、术后1 d、3 d抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，进行离心处理（转速：3 000 r/min，时间：15 min），采用全自动生化分析仪（西门子公司，型号：ADVIA 2400）检测丙氨酸氨基转移（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）。④并发症总发生率。并发症包括腹腔出血、感染、肝功能衰竭。

1.4 统计学分析 所有数据应用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；甲组患者手术时间短于乙组，且术中失血量少于乙组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s ）

表1 两组患者手术指标比较（±s ）

组别 例数 手术时间（min）住院时间（d）术中失血量（mL）甲组 74 37.26±6.48 4.26±1.37 23.42±5.73乙组 78 180.59±10.62 4.68±1.43 326.94±15.53 t值 99.796 1.847 158.197 P值 ＜0.001 0.067 ＜0.001

2.2 两组患者VAS评分比较 术后12 h、术后1 d、术后2 d，两组患者的VAS评分呈现逐渐降低的趋势，且甲组均低于乙组。术后12 h、术后1 d组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（分，±s ）

表2 两组患者VAS评分比较（分，±s ）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1 d比较，bP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数 术后12 h 术后1 d 术后2 d甲组 74 2.36±0.93 1.49±0.61a 1.02±0.42ab乙组 78 5.17±1.84 3.02±1.18a 1.15±0.44ab t值 11.785 9.961 1.861 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.065

2.3 两组患者肝功能指标比较 术前、术后1 d、术后3 d，两组患者ALT、AST、TBIL水平均呈现先升高再降低的趋势，且乙组均低于甲组。术后1 d组间ALT、AST水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肝功能指标比较（±s ）

表3 两组患者肝功能指标比较（±s ）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1 d比较，bP＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移；AST：天冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素。

组别例数ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L）术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d甲组7424.59±7.37326.88±41.88a131.92±29.35ab21.73±5.86391.48±48.59a104.14±21.58ab15.26±4.8327.19±6.46a21.42±5.61ab乙组7823.63±7.32176.53±26.49a123.84±29.17ab22.43±5.91201.72±25.93a 99.01±20.14ab16.13±4.8925.42±6.76a20.18±5.52ab t值 0.806 26.593 1.702 0.733 30.252 1.516 1.103 1.649 1.373 P值 0.422 ＜0.001 0.091 0.465 ＜0.001 0.132 0.272 0.101 0.172

2.4 两组患者并发症总发生率比较 甲组患者并发症总发生率为2.70%，低于乙组的3.85%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

对于肝血管瘤的手术治疗，目前多位专家认为瘤体大小不是手术的绝对适应证，具有明确血管瘤来源的临床症状才是手术的绝对适应证[7-8]。关于肝血管瘤的手术方案诸多，如肝动脉栓塞术、肝血管瘤剥除术、微波消融术、腹腔镜肝切除术等[9-10]。

目前，临床在医生技术和医院设备条件允许的情况下，首先推荐的手术方案为腹腔镜肝切除术。本次研究显示：术后1 d乙组患者ALT、AST水平均低于甲组，说明腹腔镜肝切除术在术后1 d肝功能恢复方面具有一定优势。分析原因为，微波消融术的实施会选择正常的肝脏组织部位进针，避免损伤至血管、胆道，但可能会造成正常肝组织的应激反应。但术后3 d ALT、AST水平无差异，说明微波消融术于术后3 d肝功能可恢复正常，与腹腔镜肝切除术的效果相当。原因可能为，微波消融术手术操作简便，肝脏受损较小，术后恢复快。

近年来，有研究认为腹腔镜肝切除术与微波消融术比较，前者虽可彻底清除病灶，但其手术时间长、术中失血量过多，且对于肿瘤大、失血多的患者需在手术中转开腹；而微波消融术属于兼具安全性和确切疗效的绿色治疗手段，其可以重复操作，可以最大限度保护患者器官功能[11-12]。在微波消融手术过程中，肿瘤内部的积极分子会产生高速的运动和摩擦，热量急剧上升，达到有效治疗温度，肿瘤出现完全凝固性坏死，从而可达到扼制肿瘤细胞扩散的效果，同时治疗效果快，热度分布均匀[13-14]。本次研究显示甲组手术时间短于乙组，术中失血量少于乙组，且甲组术后VAS评分低于乙组，间接证实微波消融术治疗肝血管瘤的效果显著，造成的失血量少，患者疼痛程度情，手术用时短。原因可能为，微波消融术不需切除肝叶，肝脏受损程度较小，且操作简单，可尽快达到有效止血。有学者认为微波消融术治疗肝血管瘤疗效确切，但其亦具有一定的弊端，如穿刺针为一次性用品，价格昂贵；少数患者行该术后易复发，需再次或多次进行微波消融术；该术为局部麻醉，多数患者在手术过程中易产生发热等现象而终止手术[15]。

综上所述，与腹腔镜肝切除术比，微波消融术治疗肝血管瘤能够显著缩短手术用时，减少失血量，造成的疼痛程度校轻，且不增加并发症发生率；但腹腔镜肝切除术更利于肝功能的恢复。两种术式各有优势，临床应根据患者意愿、肿瘤位置、大小等选择手术方案。