先天性小耳畸形患者颅颌面发育异常的研究进展

杨晓华，何乐人

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形七科，北京，100144）

先天性小耳发育异常主要表现为耳廓的发育不良，伴或不伴外耳道狭窄/闭锁，从轻度耳廓外观异常到耳廓严重畸形甚至无耳。小耳畸形可单独存在，也可作为综合征的部分临床表现，伴发其他部位畸形的小耳患者最常出现颅颌面发育异常，以不同程度的下颌骨、上颌骨、眼、面部软组织的发育不良为主，各部位畸形表型不一，临床症状复杂。除了听力障碍，伴发颅颌面发育异常的小耳畸形患者还可出现喂养、呼吸困难，容貌、咬合异常，这类患者的治疗需要多学科、分阶段干预。影像和信息技术的发展促进了对小耳畸形患者的颅颌面结构的了解，但目前仍不清楚颅颌面发育异常的病理机制。通过研究和分析文献，综述先天性小耳畸形患者伴发颅颌面发育异常的部位和特点，有助于临床诊疗和多科协作，为进一步寻找病因提供线索。

1 先天性小耳畸形患者伴发颅颌面发育异常的发病率

综合已有的大样本调查[1-16]，小耳畸形患者中，综合征型小耳畸形以半侧颅面短小症（Hemifacial microsomia，HFM）为主，小部分表现为Treacher-Collins综合征（Treacher-Collins Syndrome,TCS），其他可表现小耳畸形的综合征仅见零星个例，HFM发生率约28%-38%，Goldenhar综合征（Goldenhar Syndrome，GS）发生率约1.6%-6.2%，TCS发生率约1.2%-3.7%，由于当前对小耳畸形的人口调查研究异质性大，人种、地区、样本量、研究方法不同，总体上，颅颌面发育异常发病率：唇腭裂（1.5%-12%），面瘫/面部不对称（8%-12%），面裂畸形（1%-12.4%），小眼/无眼畸形（3.6%-11.5%），小头畸形（2.0%-6.2%），前脑无裂畸形（0.7%-2.8%）。下颌区畸形最常见，下颌骨通过颞下颌关节与相对固定的颅骨相连接，该部位的畸形涉及多个亚单位（髁突、冠状突、下颌升支、下颌角、下颌体），对颅颌面外观、功能影响最大，但目前小耳畸形患者下颌骨的发育模式、与周围组织的相互作用仍不明确，对伴发颅颌面发育异常需要进一步形态学和功能变化的研究。

2 半侧颅面短小症的颅颌面特点

下颌骨发育不良是HFM最突出的临床表现，临床上依据下颌骨和颞下颌关节的发育情况用Pruzansky-Kaban分级将HFM分为3级，但该评估方法建立在二维图像上，一定程度上掩盖了下颌骨的三维变化，下颌骨形状不规则，畸变类型多样，因此依据Pruzansky-Kaban分级对HFM进行分类存在争议。同时，严重的下颌骨畸形可累及同侧上颌骨、颧骨和软组织，对侧颅颌面也可出现代偿性增生，需要对HFM患者的颅颌面的整体畸变情况有进一步的认识。

2.1 下颌

下颌骨发育异常最常累及下颌支、髁突、下颌角，可伴有下颌体的饱满发育，随着儿童期的生长发育，中重度下颌骨发育不良可继续发展，加重面部的不对称性。Kaya[17]通过三维图像分析发现，单侧HFM患者由于健侧下颌骨的代偿性增生，畸形常常累及双侧，健侧可表现出下颌角内翻，下颌整体向患侧倾斜。Kim[18]发现HFM II型的髁突和下颌体可随着年龄的增长趋于正常，但不能达到I型，主要表现为髁突的增大。Tokura[19]发现下颌体长和下颌角角度与颏点偏移的距离显著相关。Yang[20]的研究中，14.1%的 HFM 患者同侧下颌体代偿性增长。Chen[21]3D分析量化HFM患侧下颌骨形状不对称性并评分，评分与Pruzansky-Kaban分级没有相关性，他认为原因在于下颌骨形变的非特异性，即使是同一分级内的下颌骨畸形也存在形态上的差异。Ariizumi[22]发现HFM 颅面畸形涉及多方面，畸形程度并不总是与下颌畸形程度相关。Shetye[23]的研究中，下面部不对称性随Pruzansky-Kaban分级增加而增加。Zhang[24]发现尽管下颌骨畸形和耳畸形有相关性，髁突的体积和耳畸形没有相关性，髁突畸形可能独立于小耳畸形发展，并且在颞下颌关节异常的病例中更重。李强[25]发现以颅侧面外耳道-颞下颌关节为中心，HFM骨畸形发生率最高，向周围逐渐降低，且与颅颌面其他所有畸形均相关。总之，HFM患者的下颌骨形变需要评估颞下颌关节、髁突、下颌支、下颌角、下颌体，颜面偏斜与年龄、下颌骨发育程度相关，HFM下颌畸形具有非特异性，需要进一步的研究和分类。

2.2 眶颧上颌

HFM除累及下颌骨外，可伴发面中部眼眶、颧骨和上颌骨畸形。OMENS评分中眼眶的畸形以主观判断眶的位置和大小为标准，缺乏客观评价指标，评分中没有纳入颧骨和上颌骨畸形，由于眼眶是颧骨、上颌骨、额骨共同构成，颧骨、上颌骨对面中部和呼吸道的形态影响较大，因此对HFM应考察眶颧上颌区。Poon[26]提出眶颧复合体的概念，眶颧畸形在小耳畸形患者中的检出率更高。Gribova[27]发现在 80% 的HFM患者中，患侧眼眶体积减小了10% (P=0.001)，但眼眶大小与下颌受累的严重程度之间没有相关性。Rooijers[28]发现33.9% 的HFM患者存在眼部异常，眼部异常风险增加与较高的 OMENS-Plus 眼眶（O）和软组织（S）评分以及 Pruzansky-Kaban下颌骨评分与有关。Xu[29]发现IIa型和IIb型患者患侧上颌骨总体积显著减少，I 型、III 型之间上颌骨总体积和上颌骨宽度没有显著差异，从I型到IIb型，上颌骨体积呈下降趋势。进一步研究[30]单侧HFM患儿上颌骨与下颌骨的关系发现，上颌骨体积、上颌骨总容积分别与下颌升支高度、下颌体长度独立相关，表明下颌发育不良和上颌畸形之间存在潜在的相互作用。

2.3 上呼吸道

对于HFM患者上呼吸道异常的研究较少，口鼻咽喉的发育异常严重影响外观、进食、发音、吞咽，目前病因机制不明，可能与下颌骨发育异常相关。Cohen[31]在89名患者中发现10例腭裂，Fan[32]认为唇腭裂和HFM 可能都是由异常神经嵴细胞发育和迁移引起的，Baş[33]的研究中，1名HFM患者伴发外侧腭裂，他认为腭裂是HFM 表型的一部分，但目前对HFM中伴发唇腭裂的病例需要进一步的研究来阐明它们之间的相互关系。Kolodzynski[34]的研究中，43%单发小耳畸形患者和80%眼-耳-脊椎综合征（Oculo-auriculovertebral spectrum,OAVS）患者存在软腭麻痹，OAVS与较高的软腭麻痹患病率独立相关，Chan[35]发现所有伴发唇腭裂的HFM都被诊断为腭咽闭合不全，Westerflier[36]发现下颌移位的严重程度 (P=0.048)、耳畸形的严重程度 (P=0.007)与 软腭功能不全相关。Lande[37]发现13.5%的HFM患者被诊断为吞咽困难，且与下颌骨发育不全相关。Peng[38]发现从I型到IIb型，口咽部体积和表面积逐渐减小，从 I 型到 III 型，喉咽部体积、长度、表面积逐渐减小。Klazen[39]发现HFM患者的上呼吸道明显变小，且与阻塞性通气功能障碍相关。Xu[40]发现下颌牵引成骨治疗后 26 名 (43%) 儿童的喉镜视野得到改善 (P＜ 0.001)，表明下颌骨畸形影响上呼吸道形态。

2.4 面部软组织

来源于第一二鳃弓分化的组织包括上颌骨、下颌骨及周围的肌肉、神经，HFM患者常伴发同侧颜面软组织萎缩和面瘫，目前认为与下颌骨畸形相关。Apostolopoulos[41]评估HFM患者双侧骨组织和软组织的不对称性，骨组织在下颌角处最不对称，差距5.5毫米，软组织在颧骨处最不对称，差距5.6毫米，表明HFM患者面部骨组织和软组织的缺损差异较大。Li[42]的研究结果显示，严重的下颌发育不全或软组织缺陷高度提示面瘫的发生，但与严重程度不相关。Suzuki[43]发现下颌升支高度的降低与咬肌肌电值的降低相关，Telich-Tarriba[44]进一步研究咬肌肌力，与健康人相比，HFM 患者患侧咬肌的肌电值降低，但咬合力没有显著改变，Han[45]发现咬肌的形态和功能均与 OMENS中下颌骨（M）评分中等相关，与软组织（S）无关。

3 Treacher Collins 综合征的颅颌面特点

TCS整体呈现面中部突出的畸形面容，常为双侧，表现为双侧颧弓发育不全、小下颌、下颌后缩、上颌突出、睑裂下斜，在表型上与HFM存在一定的重叠，但总体上TCS面中部和呼吸道畸形较HFM更重，面中部表现为颧骨和眶周软组织发育不良，呼吸道畸形主要与上颌骨、下颌骨发育不良相关。

Levasseur[46]认为TCS患者的眼眶异常受颧骨发育不全的影响，他发现TCS 患者的眼眶较对照组更短、更宽、更不对称，眼眶体积明显小于对照组，但随着年龄增长趋于正常。Lin[47]发现，与对照组相比，TCS 患者的颅底、上颌骨和鼻较小，上呼吸道容量减少，在7至18岁最显著。TCS患者的颅面横距、前后距、多个颅面角与对照组相比均显著降低[48]，表现为不同程度的颧眶复合体发育不良、鼻上颌发育不良，但面部高度的发育不受影响，TCS 患者上气道内径减小可能是上气道容积减少的原因。眼、耳和颧骨畸形在TCS中发生率高，Lin测TCS的眼、耳和颧骨在发育过程中有共同的病理机制。Ma[49]证实TCS 患者的外耳体积明显减小，且与下颌骨畸形的严重程度无关，Lee[50]认为下颌骨结构复杂，生长发育的时间较眶颧上颌区更长，对下颌骨畸形的评估增加了下颌角角度和下颌后缩程度（SNB角）。Ribeiro[51]发现咽最小横截面积位于口咽水平，他认为咽容积减小受小下颌和后缩颌骨的影响，导致TCS患者中气道相关的疾病患病率增加。

总之，先天性小耳畸形患者颅颌面发育异常发生率高，主要累及第一二鳃弓来源的颅面组织，半侧颅面短小症下面部畸形的发生率和严重程度最高，与下颌骨、颞下颌关节关系密切，Treacher Collins综合征以中面部畸形突出，未来对颅颌面形态的研究应着眼于耳畸形与下颌骨、眶颧上颌的相关性研究，为进一步寻找病因机制提供线索。