新型冠状病毒肺炎疫情下肾上腺疾病管理专家建议

中华医学会内分泌学分会

国家代谢性疾病临床医学研究中心（上海）

新型冠状病毒(新冠)奥密克戎(Omicron)变异株感染导致的新一轮疫情正在全世界流行，并且影响了中国部分地区。相较于原始野生株和德尔塔(Delta)等其他新冠变异株，奥密克戎变异株的传播力更强，对上呼吸道的影响大于下呼吸道，并且无症状感染者比例更高[1-2]。

肾上腺疾病主要包括肾上腺肿瘤或增生导致的库欣综合征、原发性醛固酮增多症(原醛)、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，以及各种原因导致的肾上腺皮质功能减退。肾上腺疾病患者的肾上腺皮质、髓质激素升高或者降低，可导致其内环境稳态失衡，从而引起人体糖、脂、水盐代谢严重异常。多数研究提示存在基础疾病的患者在新冠(包括奥密克戎)感染后重症和死亡的风险增加[3-7]。

新冠感染预防和疫情期间肾上腺疾病患者的一般治疗

肾上腺疾病患者的新冠感染预防措施依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[1]。

一、疫苗接种

对于病情稳定的肾上腺疾病患者，应及时接种新冠疫苗，对于符合加强免疫条件的患者，应消除其顾虑，鼓励接种加强针。接种新冠疫苗不会导致肾上腺疾病进展，也无需改变患者原有的治疗方案[1]。对于肾上腺皮质功能减退患者，接种新冠疫苗后，如果出现不适症状，应及时增加短效糖皮质激素剂量，并及时就诊，必要时应通过“120”转运，并立刻告知接诊医护患者存在肾上腺皮质功能减退，同时明确患者的血压、血糖以及电解质水平[8]。对于其他肾上腺疾病未缓解状态的随访患者，如接种新冠疫苗后出现不适症状，应增加血糖以及血压、心率的测定频率，发现异常应及时就诊。

二、合并症管理

对于肾上腺疾病患者的其他合并症进行管理，对其中未达标的患者，建议其及时就诊。

1.合并血糖异常的患者：一般情况下，血糖异常患者的糖化血红蛋白控制目标为＜7%，结合患者年龄、病程、并发症情况、低血糖风险和预期生存期等，可适当调整控制目标。

2.合并高血压的患者：对于肾上腺疾病合并高血压的患者，一般情况下的降压目标为＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

3.合并电解质异常的患者：增生性原醛患者以及库欣综合征未缓解患者，在使用螺内酯和补钾药物治疗时，建议维持血钾水平≥4 mmol/L。肾上腺皮质功能减退患者，则建议维持血钠水平≥135 mmol/L。

三、疾病随访

临床医师需嘱咐肾上腺疾病患者随时联系随访，尤其是维持治疗调整药物前，应该通知随访医师。

新冠感染合并肾上腺疾病患者的诊疗

新冠感染合并肾上腺疾病患者，其新冠肺炎的一般治疗依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[1]。

一、库欣综合征(诊疗参考《库欣综合征专家共识2011 年》[9])

库欣综合征的本质为内源性皮质醇增多症，患者处于高皮质醇状态。建议对出现以下情况的新冠感染者进行库欣综合征筛查。①年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不符合的临床表现；②具有典型库欣综合征临床表现，并且进行性加重，尤其具有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；③体重增加而身高百分位下降，生长停滞的儿童；④肾上腺意外瘤患者[9]。如果患者出现上述临床表现，在排除使用外源性糖皮质激素的情况下，应及时联系内分泌专科医师会诊。库欣综合征患者的治疗方式主要为手术，因此需等待其新冠感染治愈后，才能进行确诊和手术。患者的围手术期血糖、血压控制目标与一般库欣综合征患者[9-10]相同。

二、原醛(诊疗参考《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识2020 版》[11])

原醛是肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致血压升高和低钾血症的疾病。建议对出现以下情况的新冠感染者进行原醛筛查：①难治性高血压；②合并低钾血症；③肾上腺意外瘤；④原醛患者的一级亲属合并高血压；⑤早发高血压家族史以及早发脑血管意外家族史；⑥高血压合并呼吸睡眠暂停患者。如果新冠感染者出现上述临床表现，应及时联系内分泌专科医师会诊。原醛患者需要先进行分型诊断，以制定不同的手术方案，因此需等待其新冠感染治愈后再进行诊断流程，可以暂时予患者螺内酯治疗，联合补钾、钙离子通道阻滞剂治疗，其血压、血钾的控制目标与一般原醛患者相同[11]。

三、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(诊疗参考《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识2020 版》[12])

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是分泌儿茶酚胺激素的肿瘤，临床上以难治性或者阵发性血压升高合并头痛、大汗、心悸三联症为主要临床表现，患者可以出现致死性心血管并发症。建议对出现以下情况的新冠感染者进行嗜铬细胞瘤/副神经节瘤筛查。①具有典型三联症患者；②既往副神经节瘤病史；③伴有副神经节瘤相关综合征以及家族史患者；④肾上腺意外瘤。如果新冠感染者出现上述临床表现，应及时联系内分泌专科医师会诊。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的临床治疗以多沙唑嗪、酚苄明等肾上腺α 受体(α 受体)拮抗剂为基础，需要同时扩容，β 受体拮抗剂不可单独使用[12]。由于副神经节瘤手术前，患者需要接受较长时间的α 受体拮抗剂准备，因此在药物治疗基础上，需等待其新冠感染治愈后再进行诊断以及手术流程[13]。患者的药物治疗目标为，血压控制＜140/90 mmHg，心率＜90 次/min，阵发性发作次数减少[12]。值得注意的是，部分患者在没有PPGL 依据下出现心碎综合征(Takostubo syndrome)，表现为球形心尖或者称为“章鱼壶”心脏表现，建议使用便携式心脏超声设备给予及时鉴别诊断[14-15]。

四、肾上腺皮质功能减退和外源性使用糖皮质激素(诊疗参考《肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识》)

既往存在肾上腺源性库欣综合征[非促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)依赖库欣综合征]病史，治疗后获得完全缓解的新冠感染者，需要注意其肾上腺皮质功能减退。应及时获得内分泌专科医师会诊意见，监测其生命体征，同时应进行电解质和相关类固醇激素测定。对于大结节样肾上腺增生以及原发性色素性肾上腺皮质病单侧手术后依旧存在高皮质醇分泌状态的患者，有必要及时联系内分泌专科医师获得会诊意见。对于有外源性糖皮质激素使用病史(肿瘤治疗、吸入糖皮质激素、皮肤科用药等治疗相关)的新冠感染者，需要根据其糖皮质激素使用剂型、剂量以及持续使用时间，确定其肾上腺皮质激素替代治疗方案，必要时可及时联系内分泌专科医师以及相关治疗科室医师，获得会诊意见[16-17]。

五、肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞肿瘤

肾上腺恶性肿瘤非常罕见，患者合并新冠感染状态下的管理和随访可能面临复杂的多重临床状态，需要及时请内分泌科以及肿瘤科医师共同会诊。患者出现的肾上腺皮质、髓质功能改变，往往与相关激素拮抗药物或者替代补充药物相关，与其他肾上腺恶性肿瘤患者一致。使用米托坦治疗的肾上腺皮质癌患者，感染新冠后，可能需要更大剂量的糖皮质激素，并且难以通过尿皮质醇水平来监测；肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞肿瘤患者使用抗血管药物可能出现手足综合征和腹泻，导致与新冠感染症状混淆，免疫治疗有可能出现各种脏器损伤，需要与新冠感染导致的炎症损伤相鉴别，应该及时组织多学科会诊团队对患者进行诊断和治疗[18]。

疫情期间的网络诊疗和远程会诊

肾上腺疾病的诊断和治疗程序复杂，因此推荐医师应该尽力获得面对面就诊的机会。在疫情管控期间，互联网门诊、远程医疗和会诊服务、基于类似标准化代谢性疾病管理中心(Metabolic Management Center，MMC)平台的院外MMC 管家APP 及公众号等互联网延伸服务，能够在减少潜在传染风险的情况下，获得更好的临床诊疗以及多学科会诊团队诊疗指导[19]。