社会网络嵌入公共卫生服务的回顾和思考

詹 祥，周 颖，许兴龙，夏仪沁，朱铁林

1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北 武汉430030；3.江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013；4.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029；5.泰州市人民医院，江苏 泰州 225300

2020年抗击新冠肺炎疫情取得阶段性胜利，公共卫生体系维护公共卫生与健康安全的重要性得到进一步验证的同时，也暴露出我国公共卫生领域长期存在的服务利用短板，健全公共卫生服务体系、提升公共卫生服务利用效果势在必行。基本公共卫生服务是公共卫生体系运行的核心，是其功能服务的集中体现，是广大人民群众获得预防保健服务、提高健康素养的重要途径，是国家落实“预防为主、防治结合”方针、实现“以治病为中心向以健康为中心”理念转变的重大制度安排，是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系三大系统融合改革的前凸领域和汇聚点，基本公共卫生服务利用效果可以看作是检验公共卫生体系运行的“试金石”［1］。公共卫生体系建设的重要性愈来愈得到党和政府以及社会各界的肯定。为此，党的“十四五”规划建议提出，要“完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系”。

一、我国公共卫生服务利用不足现状及解决思路

近年来，我国基本公共卫生服务的种类不断增多、质量不断提高，人均基本公共卫生服务经费从2009年的15 元提高到2014年的35 元，2020年又进一步提高到74 元，服务内容从最初的9 类扩展至14 类，全国97.8 万家（截至2020年11月）基层医疗卫生机构免费向公众提供相关服务［2］。然而，研究指出，我国城乡居民对基本公共卫生服务利用率并不高［3］。如有学者研究指出，老年人免费健康体检利用率为46.7%，女性流动人口健康档案建档率为39.7%，慢性病患者健康教育服务利用率为63.2%，均低于期望水平［4-6］。

围绕公共卫生服务利用这一主题，课题组于2019年先后走访调研了某省多地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。从综合调研结果以及公开的统计数据可以发现，在巨大的公共卫生人力、财力、物力投入情况下，我国部分地区基本公共卫生服务在实施过程中仍面临诸多挑战：慢性病患者数增长势头难抑，基本公共卫生服务均等化层次低、质量差，群众健康需求得不到完全满足，基层医疗机构对开展公共卫生服务缺乏能力和积极性等。上述矛盾和问题凸显了公共卫生服务体系中存在的“提质增效”困境，而公共卫生体系“横向不同机构、纵向不同层级”的特征则进一步增加了其解决难度。

既有研究成果和实践经验表明，基本公共卫生服务可以看作是一项包含政府主导、基层公共卫生人员参与和社区居民认可的多元主体共同作用的复杂社区服务过程，其面临的困境是复杂社会环境以及多元利益冲突相互作用的共同结果。因而，基本公共卫生服务利用效果的提升就不仅取决于政府政策激励以及基本公共卫生服务功能的发挥，更取决于城乡居民的积极参与、信任与协同。由此，可以认为基本公共卫生服务利用问题是一项兼具管理学和社会学特征的时代难题。

社会网络理论认为，社会网络可以激励社区交往、改善人际关系，转变社区居民与供方间的认知、态度和行为［7］。同时，社会网络可以营造特定文化氛围和制度环境，引导供需双方参与、合作与信任，形成制度化的网络关系和交互资源。理论界众多研究成果也表明，优越的社会网络意味着服务利用者拥有联系广泛、互动频繁的社会网络，反映了相关服务利用者从外部摄取和交换资源的能力［8-9］。因此，理论上提升社会网络可以应对社区资源约束、服务动力缺失以及社会参与不足等基本公共卫生服务系统运行中存在的现实问题，以实现服务利用效果提升。

综上分析，笔者认为，解决公共卫生服务利用效果不佳困境，实现公共卫生服务体系“提质增效”目标，不应局限于政府投入、机构管理等单一管理学视角，更应融合社会学等多学科视角审视相关问题。基本公共卫生服务“基于社区、服务群众、多层交错”的社会关系网络潜在特征，使学界从社会学融合视角、基于社会网络理论以探求提高基本公共卫生服务利用效果之方法成为可能。

二、社会网络嵌入公共卫生服务相关领域研究回顾

“非典”事件之后，公共卫生体系建设问题逐渐受到国内学者关注，围绕公共卫生组织体系、管理运行、资源配置、服务供给、内外部环境等方面的研究有效促进了公共卫生体系发展。相比于国外学者从多元视角探求公共卫生服务供需关系、供给效率、利用效率及相互影响机制等，国内学者更聚焦包括供给范围、供给主体、供给结构、供给模式及制度在内的供给侧方面的探讨，相应的效果评价研究就此展开，如黄萍等［10］通过十年健康指标对上海市实施国家基本公共卫生服务项目情况进行了效果评价。但是，单从供给角度考虑公共服务发展已难以全面解释“供给总量丰富但效率低下”问题。伴随健康理念从治疗转向预防、医疗行为从疾病管理转向健康管理、医学模式从传统向“生物—心理—社会医学”模式跃迁，以社会关系网络为核心的社会网络研究逐渐与卫生健康领域有了更多契合。本研究主要从以下几个方面对其进行梳理回顾。

（一）社会网络嵌入健康领域作用机制研究

社会网络与健康领域相契合以来的众多研究成果表明，社会网络对居民健康水平具有显著影响［11］。如陈婉莉等［12］从社会参与、社交网络、社会支持等维度对健康生活方式促进机制进行了探讨，指出社会网络能够激励社区交往，转变居民与服务供方间的认知、态度等，以实现个人健康的维护和提升。其作用机制表现为，通过互相信任和遵守特定规范形成某种社会关系网络，以降低相关卫生服务整体成本，从而提高服务效果。此外，基于生物学视角的研究发现，城乡居民长期社会网络的缺失或不足将引发其心理或生理疾病。肖夏等［13］通过对我国慢性病防治中宏观、中观和微观三个层面的社会网络分析，指出社会网络能将各种有形资本有机整合以共同发挥出更大的效力，开发社会网络对我国持续开展慢性病防治工作、提高防治效果具有重要的现实意义。当然，也有学者指出社会网络在健康领域并非能发挥绝对促进作用。如Subramanian等［14］围绕社会信任对健康影响主题，调研了美国40 个社区中21 456 名居民后发现，社区信任在解释人口健康和健康不平衡等方面的作用是复杂的，社区信任对信任程度高的个体健康促进作用更大，而对于信任程度低的个体，社区信任对其健康的影响则恰恰相反。虽然经过细分，不同信任度的个体其健康受影响情况有了不一致的结论，但可以肯定的是，无形社会网络中的信任要素确为影响不同个体健康水平的重要因素之一。

（二）社会网络嵌入医疗卫生领域应用研究

美国是最先将社会网络引入卫生保健领域的国家，随后涌现出的诸多研究成果表明，社会网络对医疗卫生服务有正向促进作用。其中，Gu 等［15］以中国部分区域为样本，对社会网络与健康自测的关系进行研究发现，居住在高水平（无形）社会网络的社区居民自测健康水平较高。Pennington 等［16］以特殊卫生保健需求者为研究对象，指出社会网络对弱势群体获得卫生保健服务具有重要影响。我国关于社会网络理论相关研究主要集中于社会学、经济学两个经典领域，关于社会网络作用于卫生领域的研究仍不多。卢祖洵［9］较先将社会网络理论引入我国卫生研究领域，提供了一条探讨社会因素作用于健康的新思路，并从宏观、中观及微观角度提出开发利用社会网络的策略和措施。2009年新医改后，国内学者除将研究焦点放在机构和个体本身之外，也开始侧重不同领域个体心理、行为特征、文化背景等方面的研究，重点探讨社会网络如何营造特定文化氛围和制度环境，以实现卫生系统效能或健康水平的提升［17］。社会网络内涵和测度指标在诸如卫生机构和社区机构治理、老年人健康促进等领域有了情境式解释。

（三）社会网络嵌入公共卫生领域应用研究

2019年前，关于社会网络嵌入公共卫生服务相关的研究较为罕见。Story［18］测量了印度居民社会网络与妇女产前保健服务利用之间的关系，认为社会网络在社区层面的运作与三种求医行为相关，结果因所使用的医疗保健类型而异。近年来，突发公共卫生事件频发，社会网络更多是以提升应对突发公共卫生事件社会治理能力的形式受到理论界学者关注。如张文宏［19］研究指出，社会网络是嵌入各个层面的行动者所能够调动的社会资源总和，其通过正式或非正式的规范和价值观建构社会信任，推动社会参与，以达成行动者的集体目标。于宜民［20］的成果也表明，社会网络为公众健康水平的提升提供了另外一条诠释路径，社会网络、生活方式与公众健康之间存在着逻辑递进关系，社会网络作用于公众生活方式的选择，影响公众健康水平，对公共卫生事业发展起到积极推动作用。

综上所述，国外社会网络理论已广泛运用于卫生服务研究，并取得了很多突破性进展，显现出社会网络理论在卫生健康领域独特的优势，社会网络与健康行为之间的联系已基本明确。但具体到公共卫生服务利用领域，相关研究还较为薄弱，聚焦探讨其与公共卫生服务利用之间关系的研究则更少，特别是缺乏关于无形社会网络嵌入公共卫生服务效果提升机制以及“持续动力源”问题的研究，这削弱了社会网络促进健康水平提升机制的解释力以及社会网络在卫生健康领域的应用实效。

三、思考和启示

公共卫生服务体系作为保障人民群众生命安全和身体健康的四大体系之一（医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系），肩负着支撑全民健康、促进社会全面发展的重大责任。近年来，包括公共卫生服务利用在内的公共卫生服务体系建设问题，逐渐成为学界的新热点，但从相关研究成果可以看出，学者们较多关注服务供给方，虽然其经历了从单一供方向多元供方的深入转变，但依旧难以逃脱“供方视角”的禁锢［21］。面对新形势，单一的供给、数量层面分析框架显然已不能赋予公共卫生发展更为深刻和时代化的新内涵，公共卫生服务利用领域亟须纳入新的研究视角和分析框架，以便完善研究。在这个意义上，社会网络理论应用于公共卫生服务发展恰如其时。

实践证明，社会网络理论可以用于卫生健康领域，总结其影响健康水平的渠道主要有三。其一，社会网络为获得医疗相关服务提供了便利；其二，个人通过正式或非正式网络获取信息，提高了人们做出健康选择的能力；其三，通过执行或改变社会规范改善了个人健康。尽管上述结论有助于消除社会网络理论应用于公共卫生服务利用领域的理论障碍，但社会网络究竟如何影响城乡居民的基本公共卫生服务利用，其实际影响效果又如何，其关键因素特别是可控因素有哪些，社会网络是否能真正引导城乡居民参与、合作和信任，建立良性互动关系，以及具体哪类社会网络能达到上述效果，种种问题尚需深入分析及实践检验。

社会网络是一个多维概念，在不同情境中的内涵和测度指标各异。有从研究内容视角用结构、关系和认知分别表示整体结构摄取资源、关系手段获取资源以及理解表达补充资源的社会网络维度；也有从研究对象层次视角以宏观、中观、微观对社会网络进行了分类。而具体到公共卫生领域，公共卫生服务情境下的社会网络内涵是什么？其在服务过程中形成的参与主体间的角色关系以及动态网络又是什么？上述问题仍需要在公共卫生特定的情境中深入探索。

基于此，本文认为公共卫生体系运行面临的诸多困境并非单纯的政府管理问题，其不仅依赖于政策激励及基本公共卫生服务本身功能的发挥，更有赖于社区居民这个主体的参与、认同、信任以及支持。因此，在健康中国战略实施和全球公共卫生安全形势总体严峻的叠加背景下，通过社会网络嵌入视角，探索公共卫生服务情境下的社会网络内涵、相互作用机制、可控影响因素等，可以为找寻社会网络嵌入条件下提升基本公共卫生服务利用效果的有效方法和途径，奠定理论和实践基础，不失为破解基本公共卫生服务“提质增效”困境的新思路，也成为完善公共卫生服务体系建设的有益尝试。