袖状胃+单吻合口十二指肠回肠旁路术综合护理观察

公凤霞，赵 赏，曹 李，董光龙

(解放军总医院第一医学中心普通外科，北京，100853)

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)中指出，被减重代谢外科界广泛接受的三种经典术式包括：腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、胆胰转流十二指肠转位术[1]。对于超级肥胖及合并相关合并症患者(体质量指数>50 kg/m2)，腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术在减重及降糖远期控制方面逐渐暴露出局限性[2-4]。胆胰转流十二指肠转位术减重及降糖效果均较理想，但因操作难度较大、术后营养不良发生率较高，临床实际应用率较低[5]。基于胆胰转流十二指肠转位术的原理，Sánchez-Pernaute等于2007年提出袖状胃切除+单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)[6]，仅一个吻合口，且保留了幽门，操作简便，并于2019年获得官方正式认可为第六种可推荐的标准减重手术方式[7]。2016年1月至2018年1月我科为20例超级肥胖患者施行了此术式，结合围手术期有效的综合护理干预，获得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2018年1月我科为20例超级肥胖患者行SADI-S的医疗及护理资料。术前患者体质量指数为51.2～69.2 kg/m2，平均(57.3±8.7)kg/m2。女7例，男13例，平均(26.7±9.4)岁；其中合并2型糖尿病17例，高血压18例，高脂血症20例，高尿酸血症6例，睡眠呼吸暂停综合征9例，多囊卵巢综合征3例。

1.2 手术方法 三方核对患者信息无误，采用常规气管插管全身静脉麻醉，常规4孔法行3D腹腔镜手术。先行袖状胃切除术，再进行十二指肠回肠旁路术，距回肠末端200 cm作为共同通道。术毕，检查无活动性出血，常规留置腹腔引流管，取出标本，清点器械、纱布数量无误后，关闭各切口，并用无菌辅料包扎。

2 护 理

2.1 常规护理 结合患者病情及拟行手术方案，严密监测术前患者各项生命体征指标的变化，协助患者完成各项术前相关辅助检查及会诊。

2.2 综合护理 基于常规护理方案，结合超级肥胖患者病情特点，为患者制定个体化护理方案，并逐步形成此类病变的综合护理模式，以便于精细化管理，并向业界推广，具体包括术前、术中、术后、并发症护理及院外指导。

2.2.1 术前护理 (1)心理护理：护理人员应结合既往护理经验向患者及家属耐心、详细地讲解相关手术原理、手术过程及术后可能发生的不适及处理办法，将既往成功经验向患者及家属讲解，使患者树立信心，消除由于对手术畏惧而产生的焦虑、紧张、恐慌等负面情绪。(2)个体化护理：超级肥胖患者体型较大，护理人员需根据患者身高、体重个体化配发服装及个人用品，使患者体会到便捷的生活服务措施。(3)合并症护理：多数超级肥胖患者合并糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征。术前按医嘱协助患者监测血糖，使用简易呼吸机。(4)协助医师完成各项资料准备，术野彻底备皮，尤其肚脐及脐周应彻底清洁，避免术后切口感染。

2.2.2 术中护理 (1)体位：麻醉前协助患者固定体位，于关节及体表涂抹润滑油，放置可塑形软垫，保持体位舒适。(2)环境舒适护理：术中需将手术室温度控制在21℃～25℃，湿度控制在40%～60%，及时给患者覆盖被单，保护患者隐私，保证其舒适、暖和，避免长时间暴露，以免出现术中低体温。(3)Bougie胃标定管放置：术中放置Bougie胃标定管时，将管身均匀涂抹利多卡因凝胶，顺势放置，以减少对食管黏膜的刺激。

2.2.3 术后护理 (1)疼痛护理：协助患者合理使用镇痛泵，以减轻痛苦。(2)引流管护理：密切观察引流液颜色、性状，避免管道堵塞，如发现引流异常及时通知主管医师处理。(3)呼吸道及口腔护理：定时为患者翻身、叩背，及时将呼吸道分泌物排出。(4)鼓励并协助患者早期下床活动，促进胃肠蠕动早期恢复，避免坠积性肺炎、下肢静脉血栓等相关并发症的发生。(5)协助饮食过渡：指导患者逐步改变既往的饮水、进食习惯。控制每次进食量，在住院期间形成规范的进食规律。(6)心理护理：护理人员通过开展患友会或展示前期成功减重患者的心路历程，指导患者逐步树立必胜的信心，适应并接受减重给自己带来的生理及心理上的变化。

2.2.4 并发症的观察及护理 术后常见并发症有切口感染、出血、吻合口漏、戳卡疝、深静脉血栓等。(1)定时查看患者切口辅料包扎情况，如有渗血、渗液，及时予以换药处理，保持切口清洁、干燥。(2)术后严密监测患者血压波动，及时反馈主管医师调整药物剂量。密切观察患者引流情况，任何引流异常情况，均应及时反馈主管医师。(3)观察患者腹部体征变化，并将排气、排便时间反馈主管医师。(4)关注患者检验指标，协助患者早期下床活动，确有困难者，可穿弹力袜。

2.2.5 出院指导及随访 协助患者办理出院手续，配合个案管理师做好出院指导。

3 体 会

SADI-S作为新型手术方式，对于超级肥胖患者具有较理想的应用价值[8-9]。但此类手术仍属于有创操作，不可避免围手术期会发生相关并发症，如不能及时发现、处理，会严重影响治疗效果。细致、精准、个体化的综合护理措施极大地提高了患者的舒适度、依从性，使得围手术期风险明显降低，手术效果显著提升。

本研究中20例超级肥胖患者无一例中转开腹；其中1例于术后第2天出现间断性呕吐白色泡沫样液体，及时向主管医师汇报相关病情变化。协助主管医师予以留置胃管、禁食水、抑酸、补液等对症治疗，并耐心向患者解释症状发生原因及治疗方案，缓解患者紧张、焦虑状况，后患者呕吐症状逐步缓解，恢复进食，顺利出院。2例患者出现术后剑突下持续性针刺样疼痛，主管医师查房后分析原因，考虑可能为术中悬吊肝脏穿刺针造成的局部神经损伤，按医嘱予以常规镇痛、营养神经、局部理疗等对症处理后疼痛症状逐步消失。余者术后恢复顺利。围手术期手术创伤给患者带来的痛苦可通过合理的药物治疗，细致、精准、舒适的护理得到极大的缓解[10]；由于减重效果给患者术后心态带来的调整、变化会是一个循序渐进的过程，我们应精准把控患者各阶段的心态变化，及时给予指导、干预，协助患者顺利实现心态转变，获得减重手术最完美的疗效[11-12]。围绕术前、术中、术后、并发症护理及院外指导等进行精准、细致、个体化的综合护理措施可有效减少相关并发症的发生[13-14]，减轻患者痛苦及负担，使其心理、生理均达到最佳状态。