腹腔镜前入路二级脾蒂离断术在门脉高压患者巨脾切除术中的应用

王 玲，李亚晓，邵倩倩

(1.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南，250012；2.山东大学齐鲁医院普通外科；3.山东大学齐鲁医院基础医学研究中心)

自1992年Delaitre等[1]报道首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)以来，LS得到快速发展，从早期的腹腔镜辅助脾切除[2]、手助LS[3]，发展到现在的全腹腔镜脾切除，手术理念及手术技术已非常成熟。但对于肝硬化门脉高压症的患者，LS仍然具有很高的手术风险与难度，由于此类患者脾脏体积巨大，达到了巨脾的诊断标准，脾脏体积及重量的增加导致镜下难以拨动脾脏，同时，门脉高压导致脾门及脾周血管迂曲扩张伴周围丰富的侧支循环形成，且患者多伴有凝血机制障碍及血小板降低，病理状态下的脾脏质地较脆，易破裂，因此，脾脏游离过程中频繁用器械拨动脾脏会导致脾脏破裂及术中大出血。此外，增大的脾脏挤压胰尾，往往使胰尾深陷入脾门，传统脾切除术一般先游离脾周韧带，在一级脾门处离断脾蒂，巨脾如果采用传统的一级脾蒂离断法游离脾门，很容易导致胰尾损伤[4-5]。临床工作中我们采用腹腔镜前入路二级脾门离断术进行巨脾切除，有效避免了出血与胰瘘，取得了良好的手术效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年7月至2021年12月行LS+贲门胃底周围血管离断术治疗的20例门脉高压症患者的临床资料。患者均为乙肝肝硬化门脉高压症，胃镜检查示食管胃底静脉重度曲张，术前腹部强化CT均为肝硬化门脉高压的影像学表现，脾脏均达到巨脾的诊断标准[6]，心、肺功能检查无手术禁忌，术后胰瘘的诊断与分级按照国际胰瘘研究小组标准进行[7]。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，呈人字形，左侧腰肋部垫高，术者立于患者右侧，助手立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿之间，采用5孔法建立气腹，脐上穿刺10 mm Trocar 为腹腔镜观察孔，分别在剑突下、剑突与肚脐中间、左锁骨中线、左腋前线与左肋缘下交点穿刺5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。12 mm Trocar为主操作孔，首先用超声刀打开胃结肠韧带，于胰腺上缘解剖出脾动脉，解剖脾动脉时动作应轻柔，勿损伤脾静脉，10号丝线结扎脾动脉，注意此时结扎不要太紧，因巨脾的脾动脉一般较粗且组织较脆，如结扎线过紧容易导致脾动脉内外膜分离，然后在第一道结扎线的远端用7号丝线进行第二道结扎，此道结扎线应打紧。超声刀离断脾结肠韧带，显露脾脏下极，然后紧贴离断脾胃韧带，直至脾脏最上极，结扎切断胃短血管，较粗的血管用Hem-o-lok或可吸收夹夹闭后切断。显露脾门，紧贴脾门逐支分离出二级脾蒂血管并分别结扎切断，自下而上分离，随着二级脾蒂的离断，胰尾逐步与脾门分开，此时可清楚地看到两者之间的分界线，然后将脾蒂完全离断，最后游离脾脏周围其他韧带及脾脏与周围组织的粘连，完整切除脾脏。常规行贲门胃底周围血管离断术，脾窝放置引流管一根，结束手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，连续变量以均值±标准差表示。

2 结 果

20例患者中男5例，女15例；30～75岁，平均(52.40±10.72)岁。均经腹腔镜下前入路二级脾蒂离断术切除脾脏，术中出血量20～400 mL，平均(129.38±84.81)mL，术中、术后均未输血；手术时间115～240 min，平均(173.93±36.75)min。术后引流管拔除时间3～12 d，平均(7.10±2.32)d。均未出现胰尾损伤及胰瘘；术后出现发热3例，体温最高达39℃，经影像学检查考虑为脾静脉及结扎后食管胃底迂曲静脉内血栓导致的脾热，经积极对症治疗后体温恢复正常。术后住院5～14 d，平均(8.75±2.47)d。

3 讨 论

传统脾切除术先游离、切断脾脏附着的各韧带，然后离断一级脾蒂，将脾脏完整切除[8]，主要适于体积正常的脾脏，对于肝硬化门脉高压症的巨脾而言，此方法存在以下不足：(1)门脉高压症患者往往伴有胃底、食管及脾脏周围血管迂曲扩张，侧支循环丰富；此外增大的脾脏多伴有脾周围无菌性炎症，导致脾脏与膈肌、壁腹膜存在不同程度的粘连，在脾脏后方进行游离时容易造成脾脏及迂曲血管的撕裂伤，从而导致术中无法控制的大出血，尤其腹腔镜手术中，拨动脾脏需要靠器械进行，更增加脾脏损伤与术中大出血的几率，导致中转开腹。(2)脾脏体积增大，造成胰尾与脾门距离过近，甚至部分胰尾深入脾门，行一级脾蒂离断极易造成胰尾损伤，出现术后胰瘘、脾热等并发症；而前入路二级脾门离断术进行巨脾切除可有效解决上述问题。

鲍胜华等曾在为原发免疫性血小板减少症患者行LS时采用过前入路手术[9]，但原发免疫性血小板减少症患者脾脏体积基本正常，达不到巨脾的诊断标准，前入路的优势在此类脾切除术中并不能得到充分体现。孙文兵等[10]提出了原位脾切除的概念，认为优先处理脾蒂，即先将脾蒂离断，然后游离脾周韧带，可有效避免搬动脾脏造成的脾脏破裂与出血，并且可降低门静脉与脾静脉血栓的发生风险，这种原位脾切除的方法实际上为前入路脾切除。二级脾蒂离断法最早于1999年由彭淑牖等提出[11]，脾动脉主干在脾门分为终末支，称为脾叶动脉，分出脾叶动脉之前的脾动脉及其伴行的脾静脉为一级脾蒂，脾叶动脉及伴行的脾叶静脉为二级脾蒂，与既往一级脾蒂离断法相比，该方法可通过解剖二级脾蒂将胰尾与脾脏分离，避免了一级脾蒂离断的盲目大块结扎，降低了胰尾损伤与术后胰瘘的发生率[12]。此术式由于将脾蒂血管分支离断，可有效减少甚至避免使用昂贵的腔镜下切割闭合器，降低住院费用[13]。

本研究纳入病例均为门脉高压症巨脾，前入路二级脾蒂离断术的优点得到充分体现：(1)减少了因翻动脾脏造成脾脏撕裂出血的风险。(2)二级脾门充分离断后切断了脾脏的血液供应，脾脏体积明显缩小，张力降低，操作空间增加，此时再处理脾后方及其他残留的韧带与粘连非常容易，降低了游离脾脏周围韧带的难度与出血的风险。(3)手术游离由前至后，逐层进行，层次分明，可清楚显露脾门与胰尾之间的界限，有效避免了胰尾的损伤，减少了术后胰瘘的发生。本研究中20例患者无一例出现胰瘘。

脾脏体积增大会造成术野显露空间不足，这是影响腹腔镜巨脾切除非常重要的因素[14]，而结扎脾动脉主干可使脾脏体积缩小至原来的2/3左右，可有效扩大显露空间，同时，因脾脏的主要动脉供血已中断，可减少术中意外大出血的风险。此外，脾动脉结扎后脾脏血流会经过脾静脉回流到体循环，相当于自体输血，减少了出血量[15]。因此，脾动脉主干结扎是巨脾切除术中非常重要的一步，分离脾动脉主干时一般于胰腺体尾部上缘进行，根据术前CT检查中脾动脉的走向，找到最表浅的脾动脉段位置进行游离，游离过程中一定注意勿损伤胰腺及脾静脉，游离出脾动脉后将其结扎，如果脾动脉与周围组织粘连严重，不易分离，则不必强行分离，否则可能导致大出血。增大的脾脏会增加Trocar穿刺时脾脏损伤的风险。如发生穿刺时损伤脾脏，处理非常困难，因此，Trocar穿刺前一定明确穿刺点下方无脾脏，尤其穿刺第一枚Trocar时。如二级脾蒂血管较粗(直径>1 cm)，尽量避免单纯结扎，建议用5-0滑线缝扎，或结扎后再用Hem-o-lok夹闭，以免术后线结脱落导致大出血；如脾门处解剖困难，无法解剖出二级脾门，或二级脾门在解剖过程中出现无法控制的大出血，则不必坚持行二级脾门离断，此时应果断中转开腹，快速控制脾门血流，切除脾脏，及时止血，然后用5-0滑线缝合脾蒂断端，避免术后出血与胰瘘。

综上所述，与正常体积的LS相比，肝硬化门静脉高压症导致的巨脾有其特殊性，手术难度与危险性明显增高，前入路二级脾蒂离断术可有效避免术中胰尾损伤与大出血，有效降低术后胰瘘等并发症发生率，安全实用，值得推广。