这种腰痛，别错过手术节点

文◎北京大学第三医院疼痛科 黄鑫

腰椎间盘突出神经根病是引起腰腿痛的重要原因，大多数患者保守治疗可以获得良好的效果。但是有些患者经过长期正规的保守治疗，效果并不理想，仍然有持续的腰腿痛，严重影响正常生活。这时候，医生通常不建议患者再进行保守治疗了，需要考虑手术。

什么情况不能进行保守治疗

教科书中提到的手术适应证有如下几个：

1.患病半年以上，正规保守治疗无效，严重影响工作和生活。

2.保守治疗有效，但症状反复发作，且疼痛严重。

3.患者出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩，甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。

腰椎间盘突出神经根病，虽然病因是腰椎间盘退变和突出，但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根。能不能保守治疗，需不需要手术，得考虑患者的感受。神经根受到压迫了，会发炎、水肿，甚至会使患者丧失某些功能，这时，患者会感到疼痛。如果患者出现肌肉力量下降、肌肉萎缩的症状，说明神经根慢慢坏死了。

此时，如果患者继续选择保守治疗，是否能让神经损害停止？是否能恢复神经的功能？从临床来看，很难！

这时的治疗就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑。如果患者尽早手术解除神经根的压迫，还有恢复功能的可能性；如果压迫久了，神经就会产生不可逆的损伤，即便那时再选择手术，下肢的力量也恢复不了了。足下垂和大小便异常的症状在临床上被称为马尾综合征。马尾综合征患者如果不尽快手术，很可能遗留严重的、不可恢复的神经损伤。大小便不能控制的危害比走不了路更为严重。

在医疗技术有限的过去，患者没有手术可供选择，出现这样的情况可能就要造成终身残疾了。如今，现代医学技术发展日新月异，国内已经有了十分成熟的微创治疗方案可供患者选择。

教科书上手术适应证制定的那个年代，腰椎微创手术不是很成熟，因此，患者选择手术治疗需要慎重。目前，以腰椎神经根脉冲射频术、腰椎间盘等离子消融术、椎间孔镜等为代表的脊柱微创手术已十分成熟。这些手术创伤小、恢复快，局麻下即可完成，因此手术适应证可以谨慎扩宽。

作为医生，我认为，与其等待腰椎间盘几乎不可能的自然吸收，不如通过微创的手段来进行处理，这样不但有利于神经功能的恢复以及腰部的康复锻炼，而且可以提高患者的生活质量。

了解几种微创手术方式

1.腰椎神经根/背根神经节阻滞联合脉冲射频镇痛术

对于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症所导致的神经根炎及根性疼痛，采用影像引导下经皮穿刺，将射频针准确地置于受累的神经根或背根神经节附近，给予局部麻醉药、糖皮质激素注射并联合脉冲射频模式进行神经调节，可显著减轻神经炎症、改善神经传导、控制疾病进展、减轻或消除疼痛症状（如图1）。局麻下经皮穿刺介入治疗，效果好、恢复快。

2.腰椎间盘低温等离子髓核成形术

对于部分腰椎间盘突出神经根病、椎间盘源性下腰痛等疾病可以以低温等离子消融术为核心，采用标准椎间盘造影入路，在影像引导下，将专用穿刺针置入病变的间盘，实施造影，然后将精巧的等离子刀头从专用穿刺针内导入髓核，在较低温度下直接汽化髓核组织，实现安全精确的椎间盘减压、髓核成形术，完成疾病的治疗（如图2）。

3.椎间孔镜技术

对于腰椎间盘突出或脱出，部分以侧隐窝狭窄为主的腰椎管狭窄症，采用经皮椎间孔镜摘除突出的椎间盘，解除椎管狭窄，局麻操作。这类手术不需开刀，只用开一个小口让脊柱内窥镜进入体内（如图3），直达突出间盘部位；手术切口约为7 毫米；术后6小时，患者即可下地活动，症状缓解快；内镜连接着电视，医生可以直接看到里面的突出间盘，并用钳子将突出的间盘夹出来，准确性高。

图1.腰椎神经根/背根神经节阻滞联合脉冲射频镇痛术

图2.腰椎间盘低温等离子髓核成形术

图3.椎间孔镜技术

微创技术还有哪些优点

1.不用全麻，即可完成复杂手术，老人和小孩也可选择。

2.切口小，不到1 厘米，术后瘢痕非常小。

3.安全性高，可以直接看到神经和突出间盘。而且由于是局麻，术中患者是清醒的，可以和医生充分交流，如碰触到神经时，患者有感觉，可以告诉医生，有效避免神经损伤。

4.创伤小，做完手术后，患者就可以下地行走。

5.出血少，整个手术过程出血几毫升，不用输血。

6.恢复快，患者短暂休息后即可正常工作和生活。