钟琦 头颈外科“稳”字诀

文◎本刊记者 余运西

钟琦，医学博士、主任医师、研究生导师，北京同仁医院头颈外科病区主任。中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会副主任委员、副秘书长，中国抗癌协会头颈专业委员会常委，中国医疗保健国际交流促进会鼻咽癌防治分会副秘书长、委员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》审稿人。

手稳，心更要稳

今年8月初，30 多岁的秦先生来到北京同仁医院头颈外科做术后两周的例行复查。头颈外科主任医师钟琦一见到他，就乐呵呵地打趣道：“上次你坐着轮椅来的，这回不需要轮椅了，不到一个月时间，是不是感觉生活又有了戏剧性的峰回路转？”

从爱好滑板运动的“潮流达人”，到动辄胸椎骨折的“玻璃人”，秦先生人生中的第一个重大转折，几乎让他痛不欲生。

7月，他在当地医生的介绍下到北京看病时，戴着护具，坐着轮椅，可谓“全副武装”。检查单上的数值，也让接诊他的钟琦不得不严阵以待：病人的血钙值达到4 毫摩尔/升（正常值为2.25～2.75 毫摩尔/升），出现了高钙危象，肾脏、心脏功能受到影响，情况非常紧急。

秦先生是一位原发性甲状旁腺腺瘤病人。敏锐的钟琦马上意识到，由于颈部咽喉之地小小的甲状旁腺作怪，这个病人术前面临着各种风险，一个轻微的动作就可发生骨折引起严重后果，需要接受谨慎的降血钙治疗；而围手术期的风险更是莫测，病变的甲状旁腺被摘除后，骨骼“钙饥饿”现象的存在，被抑制的正常甲状旁腺功能能否恢复，会让人体内环境面临诸多变化……

正是提前考虑到了种种可能性，又在北京同仁医院肾内科、麻醉科、ICU、超声科等多学科护航下，病人最终平稳度过了暗流涌动的围手术期。手术成功了，秦先生顺利恢复。

每一个这样的手术，对病人而言是“峰回路转”，对钟琦来说就是“要把过山车坐稳”，手稳，心更要稳。

和甲状旁腺捉迷藏

谈到自己深耕的甲状旁腺切除手术，钟琦马上变得眉飞色舞起来。他说：“我的工作，就像是和甲状旁腺玩捉迷藏。”

甲状旁腺是内分泌器官，犹如半个黄豆粒大小，其分泌的甲状旁腺素能调节人体钙和磷的代谢，维持血钙平衡。“它个头虽小，能量却很大，病变后会导致种种临床不适。想要切除它，首先得找到它。这时问题就来了：一是甲状旁腺位置不确定，我前两天做一台手术，发现它藏在了喉部的黏膜下；二是有时你跟它面对面，却不一定认识它，它的形状可以是泪滴状、腊肠状甚至分叶状，颜色可以是棕黄色、粉色甚至半透明的；三是数量不确定，有人天生只有一枚甲状旁腺，而文献报道有人甚至有7 枚之多，一般人通常有4 枚……不确定因素太多了，既考验医生的手术技巧，也考验团队的合作能力。”钟琦介绍道。

除了秦先生这样的原发性甲状旁腺功能亢进症病人，钟琦在临床上也接触了很多继发性甲状旁腺功能亢进症病人。“第二种情况的病人，为治疗原发病已经‘欠债’太多，身体状况不好，经济压力巨大，生活质量极差，精神状态不佳，导致手术风险成倍增加。手术中能否稳稳找到所有的甲状旁腺，对医生和病人都意义重大。”钟琦说。

钟琦不能忘记此前的一次教学手术演示，病人就是继发性甲旁亢。尽管有术前定位检查作为参考，但术中只发现了3 枚甲状旁腺。“众多同行都在观摩，感觉自己有些下不来台。”钟琦做了一个“汗”的俏皮姿势，接着说，“好在切除后20 分钟，术中检测显示患者的血清甲状旁腺素水平下降了85%，证明这个病人确实只有3 枚甲状旁腺。对于从事临床的医生来说，随机应变能力太重要了。”

“没事的病人越多越好”

甲状腺癌是目前全球范围内发病率增长最快的恶性肿瘤。甲状腺切除及区域淋巴结清扫也成为最常用的治疗方式。甲状腺切除手术做起来看似容易，但由于解剖结构特殊，术中稍有不慎，就会造成喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺的损伤。如果伤及喉返神经，会造成失音和窒息等严重后果；伤及甲状旁腺，则会出现永久性低钙，严重影响病人的生活质量。综合资料显示，全球范围的甲状腺癌治疗，目前甲状旁腺永久功能低下的发生率为5%～8%。

病人发生低钙后，会出现手足麻木、四肢抽搐，甚至喉头痉挛、心脏停跳等，遭受着“生不如死”的折磨。这是需要医患共同面对的难题和挑战。如何在高频的甲状腺切除手术中辨认并保护甲状旁腺，一度成为专业医生的“难点和痛点”。

在北京同仁医院头颈外科老主任房居高的带领下，钟琦较早地意识到了甲状旁腺保护的重要性。通过多年摸索，他们团队的甲状腺手术出现并发症的概率极低：甲状旁腺永久功能低下的发生率仅为0.2%，大大低于全球平均水平。2018年，钟琦所在团队完成了完全经口内镜甲状旁腺腺瘤切除术，避免了传统手术在患者颈部留有的手术瘢痕。这一手术的成功，也为甲状腺和甲状旁腺良性肿瘤微创、个体化治疗提供了新的选择。

如何在高频的甲状腺切除手术中辨认并保护甲状旁腺，一度成为专业医生的“难点和痛点”。

“这其实已经是一个社会问题。现在我们每个人身边几乎都可以找到甲状腺癌病人。甲状腺癌又被称为‘温柔的癌’，病人又以适龄生育女性居多，术中保护好甲状旁腺，真的关系一生幸福！”钟琦说，“偏偏甲状旁腺又是个‘小淘气’，相遇不一定能相识。为此，我们非常重视对医生的技术培训，不断推广标准化的手术操作流程，提高临床医生的甲状旁腺保护意识。培训中，我们常说的一句话就是，面对甲状旁腺，要永远当作是最后一枚。”

尽管拥有精准的“刀功”和“眼力”，但在钟琦心中，手术不是目的，他更希望术后病人情况尽量平稳，即使出现甲状旁腺功能低下，也只是暂时现象，“没事的病人越多越好”。

“做手术前，先摸摸自己的胆子”

从小喜欢动手的钟琦，在成为一名天天做手术的头颈外科医生后，才发现动手能力竟是从事这一专业的“必杀技”。

与其他大外科相比，头颈外科手术的操作范围更小，对技术的要求也更为精细。上颌骨肿瘤是头颈外科常见病，治疗时会将病人的上颌骨部分或全部切除，而“如何修复”这个临床难点，就如同医生的胆子，“敢不敢做头颈部肿瘤切除，取决于能做多大范围的缺损修复，所以做手术前，医生要先摸摸自己的胆子”。

上颌骨居颜面中部，左右各一，切除上颌骨会严重影响病人的面容。传统方法是用软组织覆盖、分割病人的上颌骨，但外形与功能恢复均不佳。钟琦曾经一度“手动”做腓骨成型模拟牙槽骨，能够帮助病人做到外形维护和部分功能恢复。而如今随着技术进步，有了3D 打印模型，精准修复上颌骨已经取得了更令人满意的效果。

早在7年前，北京同仁医院头颈外科就为一名25 岁的年轻女病人成功切除上颌骨肿瘤，并首次尝试采用3D打印技术精准修复上颌骨。“由于肿瘤侵袭范围较大，要想完整去除肿瘤，就必须将除了眼眶底的左侧上颌骨全部切除，包括左侧全部上牙，切除范围相当于半个脸大。但病人是个漂亮的姑娘，还没结婚，我们也下不了手啊……”钟琦介绍说。

这名病人要切除的上颌骨是一个不规则的四面体，要想做到完全一模一样的修复重建非常困难。钟琦所在的治疗小组翻阅了各种文献，经过多番讨论和研究，首先将病人的上颌骨CT 数据进行处理，再利用计算机软件进行手术设计，模拟手术切除和上颌骨重建，再由3D 打印出需要重建的上颌骨导板。术中，治疗团队从病人面中掀翻入路进行上颌骨的次全切除，保证病人面部无切口；切除肿瘤后，取患者右侧小腿的带血管蒂腓骨瓣，按照3D 打印预制的上颌骨导板模型雕塑成型，再移植到上颌骨切除后缺损的区域，把移植骨的血管蒂在下颌骨下方吻合到颈部血管上。

历时近9 小时，手术顺利完成。

坚持原则，一路“打怪升级”

在记者采访的过程中，钟琦从笔记本电脑里找出了一张“全家福”照片，里面的一家五口笑容灿烂。“你猜哪位是我们的病人？”在记者答复后，钟琦得意地说：“不对。面部表情最自然的这位漂亮姑娘，才是正确答案！”

这位病人术后康复后，在“重建”的上颌骨上又种了牙，面部无瘢痕，功能也无碍，表情自然流畅，几乎看不出曾经做过那么大面积的切除手术。

由此，钟琦又说到他以前做过手术的一名少女。这是一位眼眶血管外皮瘤病人，经多方求诊辗转而来，切除肿瘤会导致她失去一侧颧骨。也是借助计算机算法和3D 打印技术，病人保住了姣好的面容，后来顺利出国留学，不仅学习成绩优异，还坚持锻炼，培养出了夜跑的好习惯。

“在根治肿瘤的同时给予病人更完美的功能保护，是我们努力的方向。”钟琦说，“头颈外科是个交叉学科，能够整合优势医疗资源，特别是在医工融合创新模式下，我们的手术再也不仅仅是以前大开大合的手术，而且是在计算机算法、3D 打印及VR 虚拟技术的辅助下，朝着精细化方向不断发展。在高倍的手术放大镜下，我们的每一个细微操作，都关系病人术后长期的生活质量。”

有人说，每个外科医生都是一位艺术家，拥有一双灵巧无比的手。他们如同绣花姑娘一样，对病变位置进行精雕细琢，全程流露出的是稳、准、快……但外科医生练就的“魔术手”，做出的“神操作”，必然是要付出很多艰苦努力的。临床学习中日复一日的磨练不在话下，所谓“博学而后成医”，而对钟琦来说，保持一颗好奇心，与前沿技术包容共济，才能一路“打怪升级”，开启“外挂一般的人生”。

所以，无论是治疗方案的探索还是手术方式的创新，在这位北京同仁医院头颈外科主任医师看来，原则只有一个：“稳住团队”，毕竟跟病魔对峙，“单打独斗能力有限，只有团队实力加持，我们才能稳赢”。

“头颈外科是个交叉学科，能够整合优势医疗资源，特别是在医工融合创新模式下，我们的手术再也不仅仅是以前大开大合的手术，而且是在计算机算法、3D打印及VR虚拟技术的辅助下，朝着精细化方向不断发展。”