老年慢性疼痛患者恐动症研究进展

车程 黄卫东 党雪

(长春中医药大学护理学院,吉林 长春 130117)

国际疼痛协会对慢性疼痛的解释是对时间超过3个月的持续疼痛〔1〕。慢性疼痛在老年人群中有较高的发病率〔2〕。恐动症所产生的恐惧感能够改变个体认知和行为〔3〕，使老年慢性疼痛患者产生对疼痛的错误认知和消极的行为改变。患有恐动症的老年患者对疼痛的感知觉被放大并将疼痛视为一种灾难和对自身健康的威胁，导致老年患者运动锻炼的依从性下降〔4〕，严重者甚至出现器官失能和废用综合征〔5〕，潜移默化地影响老年患者的康复结局。本文对老年慢性疼痛患者恐动症的研究进展进行综述。

1 恐动症的来源及概念

1983年，Lethem等〔4〕提出了“恐惧-回避模型”。该模型起初用于描述慢性腰痛患者的运动锻炼特征，阐述患者在面对疼痛刺激时所作出的2种行为反应，即对抗行为和回避行为，同时强调2种行为反应会对患者的康复结局造成直接影响。若患者面对疼痛刺激时采取对抗行为，那么患者能够战胜对运动的恐惧心理，坚持活动或运动；若患者面对疼痛刺激时采取回避行为，那么患者会将疼痛信息扩大化，导致其对疼痛的敏感性增强，自身身体健康受到疼痛的影响较大，进而将引起恐惧心理与回避行为。1990年，Kori〔6〕基于“恐惧-回避模型”首次提出运动恐惧这一概念，同时解释为“患者对疼痛敏感性进一步提升，由于担心活动造成二次伤害不利于疾病的预后恢复，由此而产生的身体活动非理性、过度的恐惧心理”。2012年，胡文〔7〕第一次对“Kinesiophobia”进行翻译，正式将恐动症在我国进行普遍应用拉开序幕。

2 恐动症发生情况

Perrot等〔8〕于2018年招募了医院疼痛门诊中700例慢性肌肉骨骼疼痛患者并对其进行研究，结果显示，在物理治疗前有501例存在明显的恐动症，且多为老年人。Uchida等〔9〕对社区居住的65岁及以上慢性疼痛的老年人进行问卷调查，结果显示，在符合标准的198例参与者中，约有10.82%的老年患者存在恐动症。Wasiukzowada等〔10〕从医院门诊招募了50例脑卒中患者、81例多发性硬化症患者和61例帕金森病患者，其中66.67%的老年受试者显示有高度的恐动症。国内学者对恐动症的相关研究起步较晚，但近年来研究量逐渐增加，针对老年慢性疼痛患者恐动症的发生情况进行了多项调查研究。庞玉华〔11〕选取670例老年女性骨质疏松患者展开深入研究，以调查问卷的形式展开，根据相应的研究结果能够看出，这部分群体恐动症发生率是42.87%。王宋超等〔12〕为了解慢性疼痛患者的恐动发生现状及影响因素，对疼痛门诊中176例慢性疼痛患者进行问卷调查，根据相应的研究结果能够看出，在176例患者里面存在恐动症的有75例。潘丽等〔13〕选取270例慢性腰痛患者展开深入研究，以调查问卷的形式展开，根据相应的研究结果能够看出，这部分群体恐动症发生率为46.3%，其中占比最多的是中老年患者。

3 恐动症影响因素

3.1不可干预因素

3.1.1年龄 老年人群的身体功能随着年龄的增长逐渐下降，导致慢性疼痛在老年人群中的发病率较高〔14〕。各国研究人员共同的观点是，年龄同恐动程度互为正相关，当患者年龄越大，其患恐动症概率就会更高。Roelofs等〔15〕使用多元回归法对不同国家的疼痛患者进行数据分析，结果显示，高龄患者的恐动症得分显著高于低龄患者。林海燕等〔16〕深入分析肺癌术后患者恐动症基本情况与相关影响因素，根据相应的研究结果能够看出，年龄是恐动得分的影响因素之一，恐动得分会随着年龄的增加而增加。然而也有学者〔17,18〕认为，高龄患者由于疼痛阈值高，应对疼痛刺激的经验多，因此发生恐动症的概率较低。上述研究结果存在差异，分析原因，多数学者认为随着年龄的增长，老年人存在一种或多种基础疾病，身体功能减退，运动能力减弱，担心日常活动或康复运动会带来危险后果，因此拒绝活动；部分学者认为随着年龄的增长，老年人自身疼痛阈值升高，恐动水平相对于年龄较小的患者而言较低。因此，作为与恐动症发生密切相关的重要因素之一，国内学者在今后的研究中需进一步探究其对恐动症患者的影响。

3.1.3婚姻状况 婚姻状况对恐动发生具有重要影响。国外学者〔21,22〕研究数据显示，对于未婚、离婚和丧偶患者而言，已婚患者由于对配偶有着较强的依赖心理导致其恐动程度明显高于其他患者。国内学者〔23,24〕的研究数据与之相反，研究者认为，未婚患者的运动恐惧水平要明显高于已婚和丧偶患者，分析原因，未婚患者缺乏来自配偶的客观支持，心理负担更重，进而导致其恐动水平较其他患者而言更高，但该研究样本量过少，提示国内学者在今后的研究中应扩大样本量，进一步分析婚姻中配偶的客观支持与恐动症之间的相关性。

3.1.4受教育程度 受教育程度同恐动程度互为负相关关系。蔡立柏等〔24〕对298例疼痛患者展开全面调查，根据相应的研究结果能够看出，受教育程度越高，恐动得分更低。蔡立柏等〔24〕指出，患者的受教育程度越高越容易理解和接受疼痛，也更愿意进行日常活动和康复锻炼，遵医性也较好。Aily等〔25〕针对受教育程度与恐动症之间的关系进行了问卷调查，根据相应的研究结果能够看出，受教育水平越低慢性疼痛患者的疼痛灾难化想法与运动恐惧水平就相对较高，由此能够对二者负相关关系加以证实。并让相应的护理人员对文化程度带给老年慢性疼痛患者潜在影响进行重点关注，文化程度较低患者通过开展简单语言方式进行健康宣教，采取多种措施提高老年人对疼痛相关知识的理解，改善老年患者“不动则不痛”的错误认知，提高运动积极性。

3.1.5家庭月收入 潘丽等〔13〕进行实际研究期间发现，易引发恐动症还与患者家庭月收入低有关，分析原因，低收入的患者经济负担重，担心运动导致疾病加重后需要支付更多的治疗费用，由此相应的日常活动与功能锻炼主要以回避、消极的方式进行应对。所以，护理工作人员需要结合患者家庭收入较低患者实际情况制定相关的疏导教育措施，让患者了解适当的活动为疾病的恢复和疼痛的缓解所带来的积极作用，转变患者的消极态度。

3.2可干预因素

3.2.1疼痛 患者恐惧运动水平同疼痛程度互为正相关关系，同疼痛接受程度互为负相关关系，也就是当患者疼痛评分较高，接受疼痛难度就越大，表示具有较为严重的恐动症状。宋春燕等〔26〕对医院门诊中15例慢性疼痛患者采用目的抽样法进行调查研究，结果显示，有一半以上的患者因身体上的剧烈疼痛产生对日常活动和锻炼的畏惧心理，进而发展为恐动症。王宋超等〔12〕的研究内容关注了患者既往最痛水平与恐动症之间的相关性，即既往最痛水平与恐动发生密切相关。王宋超等〔12〕经过研究所提出的观点是，既往最痛水平同恐动水平互为正相关关系，既往最痛水平越高群体恐动症发生风险越高。Cai等〔27〕的一项横断面研究结果显示，对疼痛接受程度低的患者更容易发生恐动症。因此，医务人员应重视老年慢性疼痛患者的疼痛管理，制定有效的疼痛管理办法，提高老年患者对疼痛的接受程度，促使患者积极主动地进行康复训练。

3.2.2不良情绪 恐动症与不良情绪互为因果，相互循环〔28〕。不良情绪会放大个体的主观疼痛感，加重患者的恐惧心理，进而导致患者采取消极的回避行为方式应对康复锻炼和日常活动。此外，产生恐动行为的患者通常伴随不良情绪和(或)不同程度的心理问题，影响患者的疾病预后和生活质量〔28,29〕。Boersma等〔30〕选取81例患有肌肉骨骼疼痛疾病患者展开前瞻性研究，根据相应的研究结果能够看出，不良情绪水平较高的恐动症患者就医率有待提升，遵医行为并不理想。潘丽等〔13〕对患有慢性腰痛的患者进行研究，结果显示，患者的恐惧运动程度与焦虑、抑郁水平正相关，不良情绪较为严重的患者群体恐动程度处于较高水平，由此也能对此观点进行充分证实。提示护理人员应重视不良情绪和恐动症之间的关系，密切关注老年恐动症患者的情绪变化，及时给予适当的心理疏导，以减轻患者的不良情绪。

3.2.3体力活动水平 体力活动水平能够负向预测患者的恐动情况，即活动量较低的患者发生恐动症的概率较高。Dabek等〔31〕对217例平均年龄67岁的冠状动脉疾病患者进行横断面调查，根据相应的研究结果能够看出，患者活动量同恐动程度互为负相关关系。因此，临床护理人员应对活动量较低、平时无锻炼习惯的老年慢性疼痛患者进行健康教育，使其了解日常活动和锻炼所产生的积极作用，需要对患者早期活动进行相应的干预处理，此举对患者恐动症状具有较好预防与减轻效果。

3.2.4健康信念 健康信念对恐动水平将产生重要影响。林海燕等〔16〕对168例年龄18～70岁的肺癌术后患者进行问卷调查，结果显示，健康信念与恐动症密切相关，健康信念越高人群患病概率更低。林海燕等〔16〕指出，健康信念较高的患者对疾病的认知更清楚，对诊疗的过程更熟悉，也更愿意积极配合医护人员进行早期术后康复。因此，临床护理人员应采取有效的策略提升患者的健康信念，对健康信念水平较低的患者加强宣教，帮助患者树立信心，缓解恐动程度。

3.2.5恐惧回避信念 恐惧回避信念正向预测恐动程度。Wertli等〔32〕探讨了恐惧回避信念对腰痛患者的影响，结果显示，恐惧回避信念越高的患者恐动程度越高，治疗效果相对较差。我国学者〔33〕的研究结果同样表明了高水平的恐惧回避信念对患者预后所带来的不利影响，高水平的恐惧回避信念不但能够加重患者的疼痛水平，同时也会对患者工作与生活带来巨大影响，使患者活动能力逐步下降，逐步降低工作能力。因此，医务人员应对老年慢性疼痛患者的恐惧回避信念进行评估，对恐惧回避信念较高的患者及时采取有效措施，以达到减轻恐动水平的目的。

3.2.6自我效能 患者的自我效能与恐惧运动水平负相关，是影响恐动症发生的危险因素之一〔34〕。相关研究〔35〕表明，自我效能在预测疼痛残疾效果较好，当患者自我效能感越高，发生功能性残疾概率就更低。庞玉华等〔11〕选取600例超过60岁老年女性骨质疏松患者展开深入研究，通过问卷调查方式进行，根据相应的研究结果能够看出，自我效能越高的患者疼痛相关恐惧越低，疾病的预后越好。庞玉华等〔11〕指出，自我效能感高的老年恐动症患者更有信心战胜困难，较少产生对运动的回避行为，体力活动水平也明显高于其他患者。因此，临床护理人员应帮助患者提高自我效能，肯定患者在康复过程中取得的进步，鼓励患者积极进行康复锻炼。

4 恐动症的测量工具

4.1恐动症评分表(TSK) TSK于1991年由Millerr等〔36〕编制而成，最开始被用以对恐动症患者同其他患者间疼痛差异情况进行评估，在后来逐步应用在对疼痛相关恐动水平与恐动程度进行评估。该量表设计严谨，内容规范，逐渐被瑞士、意大利等多个国家翻译使用，是国外慢性疼痛患者最普遍自测量表与公认恐动症评估工具〔37〕。该量表共17个条目，评分原则采用Likert 4级法，总分范围17～68分，38～68分的患者即可诊断为恐动症，当分值较高时恐动程度也更高。胡文〔7〕将其译为中文版，并将退行性腰腿痛患者作为受试对象对中文版恐动症评分量表进行检测，根据相应的研究结果能够看出Cronbach α是0.778，重测信度是0.860，应用到我国慢性疼痛患者恐动症评估效果较好。

4.2恐惧回避信念问卷(FABQ) FABQ于1993年由Waddell等〔38〕编制而成，被用于测量恐惧回避信念对患者体力、工作活动影响情况，恐惧回避信念自测量表在其他国家应用较为普遍。该量表包含2个分量表，即身体活动量表(条目2～5)和工作活动量表(条目6～7、9～12、15)，其中条目1、8、13、14、16不包含在2个分量表中。量表中涉及的条目有16个，采用Likert 7级法评分原则，将全部分值加起来得到总分值，总分介于0～96分，得分越高者恐惧回避信念越高，恐动行为更加明显。汪敏等〔39〕汉化了FABQ，将160例腰痛患者作为受试对象对该量表进行检测，根据相应的研究结果能够看出该量表可重复性与有效性效果较为理想。

4.3恐动症成因分析量表(KCS) KCS于2011年由Knapik等〔40〕编制而成，成年群体具有较好的应用效果，对生理与心理因素带来的恐动症影响分析应用较为普遍。该量表包含2个分量表，即生理因素量表(条目1～11)和心理因素量表(条目12～20)。量表中涉及的条目有20个，采用Likert 5级法评分原则，将全部分值加起来后取平均值即可得到总分值，总分介于0～100分，得分越高者恐动程度与恐惧运动水平更加明显。2020年，朱慧等〔41〕汉化了KCS并对其进行了正译、回译和跨文化调试，并将医院门诊内231例慢性下腰痛患者作为受试对象对该量表进行检验，结果显示其Cronbach α为0.869，重测信度是0.940，信效度与内部一致性效果较好，应用在我国慢性疼痛患者恐动症成因分析与评价的效果较为理想。

5 恐动症的干预

5.1认知行为干预 认知行为干预对纠正慢性疼痛患者不良认知效果明显，有利于对患者正确信念与行为进行重塑。其他国家相关研究人员〔17,42〕根据相应的研究结果能够看出，认知行为干预对降低患者恐惧回避信念效果明显，有利于对恐动水平加以改善，减轻疼痛程度，且在不同年龄范围和疼痛年限的患者中均具有显著效果。曹雪晶等〔43〕对116例60岁以上的老年全膝关节置换术后患者进行为期6个月的认知行为干预，评估患者干预后第3、6个月膝关节功能与恐动程度，根据相应的研究结果能够看出，经过干预患者疼痛阈值增加，患者疼痛水平大幅降低，膝关节功能逐步恢复。提示认知行为干预对改善恐动症的有效性及对患者疾病预后起到的促进作用。

5.2多学科联合干预 多学科联合干预能够提高患者的自我效能和康复运动的自觉性，降低恐动症的发生率和残疾率。蔡立柏等〔44〕为探讨多学科联合干预对恐动症的作用效果，把106例全膝关节置换术后恐动症患者分为实验组与对照组，实验组进行常规护理干预，并结合多学科联合干预，内容包括：对疼痛进行管理、对恐动症原因进行有效识别、渐进性肌肉放松训练和降低不良情绪，同时出院当天通过量表对2组膝关节功能与疼痛、恐动状况进行评估，根据相应的研究结果能够看出，2组存在统计学意义，由此可知多学科联合干预对降低患者恐动程度具有积极作用。提示医护工作者应重视多学科共同参与对恐动症干预的有效性，在今后的护理工作中融入多学科协同护理理念，更好地提升患者的生活质量。

5.3个性化疼痛护理 疼痛日记为个性化疼痛护理的主要手段，具有转移患者注意力，减少患者对疼痛感知程度的作用。朱俊美等〔45〕通过疼痛日记对恐动症患者干预效果进行探究，把96例45～78岁全膝关节置换术后恐动症患者分为两组，对照组进行术后常规护理，实验组在此基础上结合疼痛日记采取个性化疼痛干预措施，同时在干预前与干预3个月之后利用恐动症量表、恐惧回避信念问卷、膝关节功能评分量表评价两组患者基本情况。根据相应的研究结果能够看出，实验组恐动程度与恐惧回避信念逐步降低，膝关节功能逐步恢复。提示疼痛日记可以作为一种有效数据，促使医护人员更好地了解患者的疼痛情况并根据日记的内容及时调整疼痛干预方案，提高生活质量。

5.4现代科学技术干预 虚拟步行训练应用计算机设备生成虚拟图像，增加患者运动的趣味性，提高患者运动的积极性，减少患者对运动的恐惧心理，是一种新型的训练方法。Yilmaz Yelvar等〔46〕对被随机分配到虚拟行走治疗组的22例非特异性腰痛患者进行研究，该组患者在进行常规治疗的基础上佩戴虚拟现实设备观看摄影师在森林中自然行走的视频，每周干预5次，持续2 w，并在治疗前后分别对两组进行量表评估和6 min步行测试、单腿平衡测试。根据相应的研究结果能够看出，治疗组患者恐动程度大幅下降，而自我效能感得到极大提升。提示虚拟步行训练能够增加患者体育锻炼的积极性，减轻患者的运动恐惧。但现阶段，虚拟步行训练尚未在我国开展，是否适合作为我国老年慢性疼痛患者恐动症的干预措施有待进一步研究。

综上，随着老年慢性疼痛患者数量的逐年增多，医护人员应了解并重视恐动症对老年慢性疼痛患者所造成的不良影响和危害，对老年慢性疼痛患者恐动症状进行正确判断与识别分析，结合实际情况制定行之有效的干预措施方案。现阶段，我国在老年慢性疼痛患者恐动症方面的研究刚刚起步，可以通过其他国家研究成果经验，对我国有效的干预方法加以明确，稳步增强患者的依从性效果，让患者尽快恢复正常运动状态。