老年脊柱手术术后谵妄危险因素及风险模型构建

白彦红 张扬 陈媛媛 邢其英

(青岛市中医医院(市海慈医院)脊柱外科，山东 青岛 266033)

术后谵妄(POD)是一种较为常见的术后中枢神经系统急性衰竭所致的并发症，常表现为认知功能障碍和精神、记忆力及情感障碍。流行病学调查〔1〕显示，我国老年人群术后POD的发生率可高达50%。POD常急性起病，若发现不及时容易造成二次伤害，且增加医疗费用和延长住院时间。此外，还有研究〔2〕表明，老年患者术后POD不利于术后功能锻炼和康复，还与近期和远期预后不良有关。随着我国社会老龄化的进程，行脊柱手术治疗的老年患者数量也在逐步增加。既往研究〔3〕表明，骨科大手术后POD的发生率为13%～41%。POD的危险因素较多，发生机制尚不明确，对临床早期识别高危患者并采取针对性干预措施造成了一定难度。本研究拟探讨老年患者脊柱手术后发生POD的危险因素并构建风险模型。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2019年1月至2021年12月于青岛市中医医院行脊柱手术的153例老年患者。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)存在行脊柱手术适应证，如脊髓型颈椎病、腰椎管狭窄症。排除标准：(1)急诊手术，如因外伤等原因施展的脊柱手术；(2)伴有严重的并发症，如活动性肿瘤、脑血管疾病、老年痴呆等；(3)既往行脊柱手术者；(4)在纳入前半年内服用抗精神病类药物；(5)存在酒精或药物依赖；(6)保守治疗者；(7)临床或检验资料不完全，无法分析者。

1.2研究方法 回顾性收集所纳入患者的临床和实验室检查资料，包括年龄、性别、体重指数、受教育年限、吸烟史、饮酒史、基础疾病(高血压、糖尿病、慢性肺病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、脑卒中)和Charlson合并疾病。实验室检查治疗包括术前和术后第2天空腹白细胞和血红蛋白。手术和麻醉指标包括手术部位、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术中出血量、手术时间、是否使用内固定、术中低血压次数和术后是否存在低氧血症。所有脊柱手术由同一组骨科医师完成。患者入室后监测心电图、血压和血氧饱和度。常规开放外周静脉，采用吸入+静脉联合麻醉后气管插管和辅助通气。

POD的诊断标准参考美国精神病学会《精神病的诊断和统计手册》中有关谵妄的标准，以术后1～3 d急性发病、病情波动性变化、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变为主要特征。根据POD的情况将患者分为POD组和非POD组。

1.3统计学分析 采用SPSS23.0软件进行t检验、非参数曼-惠特尼U检验、χ2检验及二元Logistic回归分析，以向前-LR法分析发生POD的危险因素并构建风险模型。构建受试者工作特征(ROC)曲线以明确所构建的风险模型鉴别老年患者脊柱手术后是否发生POD的曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 153例患者中47例(30.72%)发生POD。同非POD组相比，POD组年龄>75岁和罹患糖尿病的比例均显著升高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

2.2两组实验室检查及手术资料比较 同非POD组相比，POD组者颈椎手术比例更高、ASA分级更高且术中低血压次数更多，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3多因素分析 将表1和表2中P<0.15的变量带入多因素分析中，结果提示年龄>75岁、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病评分、手术部位为颈椎和术中低血压次数多是影响老年脊柱手术术后谵妄的危险因素(P<0.05)。构建回归方程F=-5.43+1.12×年龄(>75岁=1；≤75岁=0)+ 3.02×糖尿病(有=1；无=0)+ 3.87×慢性肺病(有=1；无=0)+1.55×Charlson合并疾病评分(分)-5.16×手术部位(颈椎=1；腰椎=2)+ 2.16×术中低血压次数(次)。进一步得出POD的风险模型：Y=ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y为脊柱手术后发生POD的概率。见表3。

表3 影响老年脊柱手术术后谵妄的多因素分析

2.4模型效能评估 所构建的风险模型鉴别脊柱术后是否发生POD的AUC为0.96(95%CI：0.92～0.99)，敏感性89.4%(95%CI：76.9%～96.5%)，特异性90.6%(95%CI：83.3%～95.4%)，见图1。

3 讨 论

POD在老年人群中是较为常见的术后并发症，具有起病急骤、意识力和注意力下降等特点，且处理不及时容易造成骨折等二次伤害。一般认为，POD与患者一般状态和本身疾患、围术期处理及手术麻醉等因素有关〔4〕。近年来随着老年患者脊柱外科手术的开展，手术医生越来越需要掌握有关POD的相关危险因素，而既往有关POD研究多非聚焦于脊椎外科〔5〕。本研究发现，年龄>75岁、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病评分、手术部位为颈椎和术中低血压次数多是影响老年脊柱手术POD的危险因素。高龄是POD的经典危险因素。既往多项研究〔6,7〕表明，高龄与腹部手术、颅脑手术及其他大手术后POD密切相关。随着年龄的增加，包括神经系统在内的多个器官和组织功能及其储备减退，在遭受大手术等应激后更容易并发急性脑功能失偿和POD。还有研究〔8〕表明，高龄患者脑容量和神经元内乙酰胆碱等神经递质减少，继而导致突触间传递障碍，在应激下不能有效产生应答。

糖尿病、慢性肺病及高Charlson合并疾病评分与POD相关，说明术前需要仔细评估患者本身的一般状况和合并疾病并予以相应处理和干预。糖尿病患者常合并全身重要脏器血管病变，导致包括脑组织在内重要器官血流灌注量下降〔9〕。同样，慢性肺病患者也容易在围术期并发低氧血症并增加术后肺部感染率，进一步导致脑组织葡萄糖代谢紊乱和缺血缺氧〔10〕。Charlson合并疾病评分反映的是老年患者慢性疾病的负荷。倪诚等〔11〕研究亦发现，Charlson合并疾病评分越高的患者其术后发生POD的风险越大，与本研究结果一致。

本研究发现颈椎手术后发生POD的风险显著高于腰椎。Kobayashi等〔12〕研究表明，老年患者颈椎手术POD的发生率为11%，而腰椎术后POD发生率仅为3%。究其原因可能与颈椎手术可能刺激颈髓及周围的颈动脉窦，增加迷走神经张力等因素有关〔13〕。

术中低血压是POD的重要危险因素。Zhang等〔14〕实验表明，术中低血压能够降低脑组织局部氧饱和度。Maheshwari等〔15〕对1 083例术后入住ICU患者的分析表明，不仅术中低血压，术后低血压也是POD的独立危险因素。Wachtendorf等〔16〕多中心研究表明，平均动脉压<55 mmHg增加非心脏手术后发生POD的危险。因而在脊柱手术中严密严控血压、确切止血并相应补液有助于降低术后POD的风险。

基于这些危险因素，本研究构建了相应风险模型。结果显示该模型具有较好的鉴别效能。但本研究为单中心、回顾性分析，所构建的风险模型尚需要其他中心研究加以验证和推广。

综上，年龄>75岁、糖尿病、慢性肺病、高Charlson合并疾病评分、手术部位为颈椎和术中低血压次数多是影响老年脊柱手术POD的危险因素；据此构建的风险模型具有较高效能。