超声引导肋间神经阻滞与多次注射胸椎旁阻滞对老年胸腔镜手术患者术后镇痛效果的影响

郭延洪 阿良德 李孔兵 唐璟

(青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810001)

胸腔镜手术因其与传统开胸手术相比具有术后并发症少、术后痛苦小、住院时间短等优点而得到广泛应用〔1〕。尽管其被认为是一种侵入性较小的手术，但胸腔镜手术后的患者也会经历中、重度疼痛。镇痛不足会增加患者痛苦，使患者无法正常呼吸，无法咳痰，增加呼吸道并发症，影响术后恢复〔2,3〕。近年来，区域麻醉技术因能减少术后疼痛和阿片类药物的使用及相关副作用，在多模式镇痛中发挥越来越重要的作用。然而，胸腔镜手术后有效、安全、简单、创伤小的最佳区域麻醉技术仍然存在争议〔4,5〕。肋间神经阻滞和胸椎旁神经阻滞均有良好的镇痛效果〔6,7〕。有研究认为胸椎旁神经镇痛效果更好〔8〕，也有研究指出两者效果相当〔9〕。老年患者具有自身的特殊性，对疼痛的敏感性低于其他年龄段人群。本研究旨在对比分析肋间神经阻滞与多次注射胸椎旁阻滞对老年胸腔镜手术患者术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年7月1日至12月31日在青海大学附属医院行单侧胸腔镜肺切除手术治疗的老年患者94例。纳入标准：(1)患者拟行单侧胸腔镜下肺切除术治疗；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)对本研究所使用的麻醉药过敏者；(2)合并患有凝血功能障碍者；(3)合并患有严重心脏病、肝或肾功能不全者；(4)有慢性疼痛病史或慢性阿片类药物使用史者；(5)合并患有精神疾病，无完全行为能力者。采用计算机生成随机数字表将患者随机分为胸椎旁组和肋间组，每组47例。本研究经医院伦理委员会审批通过。两组年龄、性别、ASA分级、手术切除范围、手术时间、瑞芬太尼使用量、右旋美托咪啶使用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2全身麻醉药物使用 在麻醉前静脉内给予帕瑞昔布钠40 mg，盐酸哌替啶0.5 mg和托烷司琼2 mg，用于先发性镇痛，减少分泌和止吐预防。使用舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg进行全身麻醉诱导。术中吸入1.5%七氟烷+40%氧气，静脉注射右美托咪定0.5 g/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉。

1.3多次注射胸椎旁阻滞 胸椎旁组进行超声引导下多次胸椎旁阻滞。患者全麻后被置于侧卧位。超声探头置于T5水平，观察胸椎旁间隙和胸膜。使用穿刺针穿过肋横韧带进入椎旁间隙。抽吸无回血后，注射0.375%罗哌卡因6.7 ml。在T6和T7水平分别用6.6 ml和6.7 ml的0.375%罗哌卡因重复该操作。

1.4肋间神经阻滞 肋间组进行超声引导下肋间神经阻滞。患者全麻后被置于仰卧位。使用超声探头观察肋骨、肋间肌内部和胸膜。使用穿刺针穿刺靶向肋骨下边缘。在阴性抽吸后，将4 ml 0.375%罗哌卡因注射到肋间隙中。肋间神经阻滞在腋前线第4肋间、腋后线第7肋间和腋后线第9肋间进行。

1.5观察指标 使用视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛。疼痛评估时间点为术后2、4、8、24、48 h静息时和咳嗽时。患者术后VAS>3分且积极要求予以药物镇痛，则认为患者具有镇痛需求。观察患者术后72 h内恶心、呕吐、Honer综合征等麻醉相关并发症。观察患者术后72 h内肺炎、肺不张、心律失常等手术相关并发症。

1.6统计学分析 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后静息时疼痛评分比较 术后2、48 h，两组静息时疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后4、8、24 h胸椎旁组静息时疼痛评分低于肋间组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组术后咳嗽时疼痛评分比较 术后2、4、8、24 h胸椎旁组咳嗽时疼痛评分低于肋间组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组术后镇痛需求比较 术后0～8 h，两组有镇痛需求患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。术后9～24 h和25～48 h，胸椎旁组有术后镇痛需求患者比例显著低于肋间组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后镇痛需求患者比例比较〔n(%),n=47〕

2.4两组手术相关并发症发生率比较 胸椎旁组和肋间组肺不张〔4例(8.51%)vs 3例(6.38%)〕、肺部感染〔1例(2.13%)vs 2例(4.26%)〕、心律失常〔2例(4.26%)vs 1例(2.13%)〕差异无统计学差异(χ2=0.154、0.367、0.367，P=0.695、0.545、0.545)。

2.5两组麻醉操作相关并发症发生率比较 胸椎旁组和肋间组恶心(2例vs 3例)、呕吐(4例vs 3例)、Honer综合征(1例vs 0例)差异无统计学差异(χ2=0.211、0.154、1.011，P=0.646、0.315)。

3 讨 论

肋间神经阻滞和胸椎旁神经阻滞能有效提供术后早期镇痛。Meierhenrich等〔10〕研究指出，肋间神经阻滞和胸椎旁神经阻滞可以显著缓解肺切除术后静息疼痛，将患者VAS控制在4分以内。与既往研究相比，本研究静息时和咳嗽时VAS均较低，所有观察时间分别小于3分和小于4分。这可能主要与老年患者针对疼痛不敏感有关〔11〕。也有研究指出，疼痛感可能还与外科手术操作及文化背景下患者对疼痛耐受程度有关〔12〕。

本研究证实，在行胸腔镜手术治疗的老年患者中，多次注射胸椎旁阻滞镇痛效果优于肋间神经阻滞。张冉等〔11〕研究认为，与肋间神经阻滞比较，椎旁神经阻滞镇痛效果更好，主要表现在术后阿片类药物用量减少，术后并发症发生率降低，患者住院时间减少等方面。Nan等〔12〕通过比较术后吗啡用量、静息时和咳嗽时VAS证实，超声引导下多点注射椎旁神经阻滞镇痛效果优于肋间神经阻滞和单点注射竖脊肌平面单点注射阻滞，但肋间神经阻滞和单点注射竖脊肌平面单点注射阻滞对胸腔镜手术后疼痛的缓解效果相同。王辰〔13〕研究认为，椎旁神经阻滞镇痛效果优于肋间神经阻滞镇痛效果，主要优势体现在术后第2天。术后0～24 h内，两者镇痛效果和阿片类药物用量均无显著差异。术后25～48 h内，椎旁神经阻滞患疼痛评分和阿片类药物用量均低于肋间神经阻滞患者。该研究还指出，使用椎旁神经阻滞的患者主观镇痛满意度较高。雷鹤寿〔14〕研究认为，椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞在术后6 h内镇痛效果无差异，但在术后12～48 h内，椎旁神经阻滞镇痛效果更好。该研究还指出，椎旁神经阻滞在术后的镇静效果优于肋间神经阻滞。周涛等〔15〕研究指出，胸椎旁神经阻滞患者不仅疼痛评分低，而且生活质量、睡眠质量也显著上升，患者按压自控镇痛泵的次数显著减少。

本研究存在一定局限性：(1)本研究样本量偏小，需要扩大样本量进一步验证研究结果；(2)没有使用皮肤感觉测试来记录阻滞范围，探索镇痛效果不同的原因；(3)为减少患者不适，神经阻滞操作在患者全麻后进行，没有测量阻滞起效时间。

综上，在行胸腔镜手术治疗的老年患者中多次注射胸椎旁阻滞镇痛效果优于肋间神经阻滞。