CPFA对重症急性胰腺炎患者炎性介质、肠黏膜屏障功能的影响

宋曦 徐奇 何莲 莫逊 黄英兰

(1贵阳市第二人民医院重症医学科，贵州 贵阳 550000；2赣州市人民医院急诊科)

重症急性胰腺炎(SAP)可引起脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症，死亡率高〔1〕。连续静脉血液滤过(CVVH)被认为是一种潜在有效的 SAP 管理方法〔2〕，不仅可以纠正水和电解质的平衡，还可以通过过滤进入废液并吸附到滤膜上来去除血液中的一些细胞因子。耦合血浆过滤吸附(CPFA)是另一种新型体外血液净化疗法，旨在非选择性降低促炎和抗炎介质的循环水平和活性。其将血浆过滤和树脂盒上的吸附及第二次血液过滤或血液透析结合起来〔3〕。本文探究连续性CPFA在SAP患者治疗中对炎性介质、肠黏膜屏障功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取2019年1月至2022年1月贵阳市第二人民医院老年重症急性胰腺炎患者68例，按信封法分为对照组和研究组各34例，对照组男27例，女7例，年龄61～71岁，平均(67.56±5.12)岁。研究组男25例，女9例，年龄60～73岁，平均(68.72±5.45)岁。本研究患者均知情同意,患者本人或其代理人签署相关同意书。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：符合诊断标准；知情并自愿参与本研究。排除标准：不符合重症胰腺炎诊断者，发病时间大于72 h；患者的理解能力较差，不能配合医生进行相应的治疗。

1.2方法 对照组CVVH采用具有 AV600 聚砜膜过滤器(1.4 m2表面积；Fresenius，Germany)的 Baxter BM 25 血液过滤机(Baxter International)。通过回路的血流量设置为180～250 ml/min，置换液以 75 ml/(kg·h)的速度注入，前稀释和后稀释(4∶1)相结合。替代液由钠 140 mmol/L、钙 1.5 mmol/L、镁 0.6 mmol/L、氯化物 100 mmol/L、碳酸氢盐35 mmol/L和葡萄糖 11 mmol/L 组成。每天治疗12～24 h，置换液总量<36 L。 抗凝剂为低分子肝素或无抗凝剂。通过每天3～4次体循环中的活化凝血时间测量来控制肝素化。活化凝血时间维持在160～180 s。根据患者病情和临床需要调整净排液量。研究组CPFA 使用 Baxter BM 25 血液过滤机进行。使用聚丙烯血浆过滤器(0.5 m2，P2S；Fresenius，中国)获得的血浆过滤速率为 30 ml/min。然后血浆进入树脂盒。根据树脂饱和度的说明，每2.5 h更换1次墨盒。血浆分离器的出口与 Baxter BM 25 血液过滤机(AV600，聚砜，1.4 m2；Fresenius，Germany)连接。最大吸附率不超过血流量的20%。每天进行10次连续CPFA透析，每次持续 5 h。

1.3急性生理和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分 评分标准具体参见APACHEⅡ评分系统，以急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况3项之和为最终结果。以入院时APACHE评分为标准，SAP患者评分均≥8分。

1.4观察指标 对比两组肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-10、IL-2、肠黏膜屏障功能。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组并发症发生对比 研究组并发症总发生率(17.65%，其中出血3例、过敏2例、休克1例)相比对照组(34.00%，其中出血5例、过敏4例、休克1例)差异显著(χ2=4.935，P<0.05)。

2.2治疗前后两组APACHEⅡ评分对比 治疗前，两组APACHEⅡ评分无明显区别(P>0.05)。研究组治疗1 w、10 d、2 w后相比对照组差异显著(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组APACHEⅡ评分对比分，n=34)

2.3两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗后研究组各指标均显著优于治疗前和对照组(均P<0.05)。见表2。

2.4两组治疗前后肠黏膜屏障功能恢复时间比较 研究组肠黏膜屏障功能〔腹痛(4.2±0.4)d、腹胀(2.3±1.4)d、腹膜刺激征恢复时间(5.0±1.2)d、肠鸣音(1.4±1.1)d〕相比对照组〔(5.4±0.2)d、(3.3±1.6)d、(6.7±1.3)d、(3.3±1.2)d〕，差异显著(均P<0.05)。

3 讨 论

SAP是全身炎症反应综合征(SIRS)，具有高死亡率与导致多器官功能障碍。 SIRS 的基本病理生理学是高细胞因子血症，炎性细胞因子从免疫活性细胞中过度释放的病理状态。SIRS 的延长和恶化导致各种体液介质级联的激活，这些级联激活产生的介质可能导致器官功能障碍〔4〕。损伤引发的免疫活性细胞过度释放促炎和抗炎细胞因子在SIRS的病理生理学中起关键作用〔5〕。

连续血液净化(CBP)技术之一是 CPFA，它是一种新型体外血液净化疗法，旨在非选择性地降低脓毒症和多器官衰竭期间促炎和抗炎介质的循环水平和活性〔6～8〕。CPFA 可有效结合多种此类介质，证明其技术功效。另一种CBP也称之为CVVH，它不仅可降低细胞因子峰值浓度，重建肌体，同时还可调控患者电解质酸碱平衡、体液平衡、氮质血症等稳定体内环境。CVVH能够消除炎症细胞因子，可能是治疗SAP的一种有效方法〔9～11〕。然而，这种潜在的作用也受到了其他研究人员的质疑。 相关研究认为，血液滤过的许多益处的证据并不充分，因为这些临床报告不是前瞻性对照临床试验〔12〕。 徐婷婷等〔13〕发现连续血液滤过不会降低血浆中 TNF-α和 IL-6 的浓度；因此，得出结论是血液滤过不能有效地用于 SIRS 中的细胞因子消除〔13〕。因此，需要结合其他血液净化方法来清除细胞因子。

本研究结果表明，采用连续性CPFA治疗具备一定的优越性。炎症反应的结果取决于炎症和抗炎介质的平衡。研究已经确定炎症介质如 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10 在急性胰腺炎和由此产生的 MODS 中所起的关键作用〔14，15〕。本研究结果显示，急性胰腺炎患者的炎症反应参与了胃肠动力障碍的发生和发展，同时缺血、缺氧是加重肠道动力障碍的重要原因；表明连续性CPFA可对患者胃肠动力起显著改善作用。