立体定向下颅内血肿清除术治疗老年高血压脑出血的临床效果

张剑丰 陈兴祥 邵弘毅

(绍兴市中心医院急诊医学科，浙江 绍兴 312030)

高血压脑出血是脑内静脉、动脉或毛细血管破裂等因素所致的脑血管疾病，具有较高发病率，严重影响患者生活质量〔1,2〕。高血压脑出血患者即使是幸存者，也会遗留肢体瘫痪、语言障碍等症状，导致患者生存质量明显下降〔3～5〕。高血压脑出血发病突然且进展迅速，属一种致残率高和致死率高的疾病，严重威胁患者生命健康。目前，临床上治疗高血压脑出血目的以清除血肿、促使脑组织修复及降低颅内压为主，其中传统开颅血肿清除术是其常见的一种术式，可彻底清除由于血肿液化坏死或缺血的脑组织，但其创伤大，加之感染、麻醉等因素，导致术后并发症的发生增加〔6,7〕。因此，采取及时有效的治疗高血压脑出血方法尤为重要。随着微创手术的不断发展，用于高血压脑出血方面获得良好效果，但其效果受出血点定位影响，故而准确定位患者出血点是微创手术治疗效果提高的一个关键因素，CT定向定位颅内血肿清除术逐渐应用于临床，且成为重要的一种手术方法。本研究探讨老年高血压脑出血患者采用立体定向下颅内血肿清除术治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1～12月绍兴市中心医院老年高血压脑出血患者102例，依据手术方法不同分为观察组54例与对照组48例。观察组中男34例，女20例；年龄65～76岁，平均(70.64±3.61)岁；高血压病史(7.87±1.54)年；出血量(20～30)ml；出血部位：基底患者33例，脑干出血患者5例，丘脑出血患者10例，脑叶出血6例。对照组中男32例，女16例；年龄65～75岁，平均(70.37±2.84)岁；高血压病史(8.09±1.85)年；出血量(20～30)ml；出血部位：基底患者24例，脑干出血患者4例，丘脑出血患者15例，脑叶出血患者5例。两组一般资料对比无显著差异(P>0.05)。本研究经绍兴市中心医院伦理委员会批准(伦理批准号：2022006)。纳入标准：(1)经CT、磁共振成像(MRI)等检查证实为脑出血；(2)血压140～220/90～120 mmHg；(3)血肿量20～30 ml；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)颅内肿瘤，颅内血管畸形，颅内感染者；(2)合并全身性感染性疾病者；(3)凝血功能障碍；(4)手术禁忌者；(5)由于脑外伤、动脉瘤破裂等原因所致的出血。

1.2方法 两组入院采用预防并发症、稳定颅内压等保守治疗。观察组：行立体定向下颅内血肿清除术治疗，患者全麻插管后，于眉弓水平和上项线上1 cm水平，向左右各旁开曲面距离45 mm做标记点，消毒后利多卡因针局麻后安装头架。送CT室薄层定位扫描后送至手术室。定向头架固定，常规消毒铺巾，按靶点规划设置定向仪参数，导向针指引下行一约1.5 cm横切口，牵开切口，磨钻钻孔一枚，切开硬脑膜后，取0度针进针由深到浅定点定量抽吸，回抽陈旧性血液完毕，再予生理盐水冲洗血肿腔，至洗出液明显变淡，置入12号引流管一根，固定引流管，外接引流袋。术后转入急诊重症监护(EICU)或重症监护(ICU)病房，按照血肿排出量和复查头颅CT行尿激酶血肿腔注射及引流，直至患者无颅内压增高、血肿残留表现后拔血肿腔引流管。对照组：行保守治疗。

1.3观察指标 (1)观察两组患者入院时和2 w后出血量和血肿周围水肿量；(2)观察两组入院时和2 w后美国国立卫生研究所脑卒中评分量表(NIHSS)、日常生活能力(ADL)和格拉斯哥预后评分(GOS)；(3)观察两组入院时和2 w后炎性因子变化，采集术前和术后2 w外周静脉血5 ml，以10 cm半径、2 000 r/min，离心8 min，收集血清，C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素(IL)-6水平应用酶联免疫吸附试验测定；(4)观察两组入院时和2 w后神经元特异性烯醇化酶(NSE)变化，采集入院时和2 w后外周静脉血5 ml，以10 cm半径、2 000 r/min，离心8 min，收集血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清NSE水平。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组出血量和血肿周围水肿量比较 两组2 w后出血量和血肿周围水肿量明显低于入院时，且观察组明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组炎性因子水平比较 两组2 w后血清CRP、IL-6水平明显低于入院时，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组NIHSS评分、ADL评分和GOS评分比较 两组2 w后NIHSS评分明显低于入院时，而ADL评分和GOS评分明显高于入院时，且观察组术后2 w NIHSS评分明显低于对照组，而ADL评分和GOS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.4两组血清NSE水平比较 观察组和对照组2 w后血清NSE水平〔(12.64±2.28)ng/ml、(16.52±2.61)ng/ml〕明显低于入院时〔(21.23±3.25)ng/ml、(22.34±3.98)ng/ml〕，且观察组明显低于对照组(均P<0.05)。

3 讨 论

高血压通常会诱发脑底小动脉，以此形成病理性改变，以小动脉管壁上玻璃样或者纤维样的局灶性坏死、出血、缺血为主要表现，并该病理变化会使血管壁的强度明显降低，出现局限性扩张，从而形成小动脉瘤。而其中部分高效液压由于过度的脑力劳动、情绪激动、体力劳动或其他因素造成血压上升速度加快，继而会导致出现病变的血管破裂出血〔8～11〕。高血压脑出血具有发病急、变化快、病情重及病残率高等特点〔12，13〕。目前，手术仍为高血压脑出血首选治疗手段，其关键主要在于早期清除血肿以降低颅内压，解除占位效应，恢复受压神经元功能〔14，15〕。传统开颅血肿清除术能够有效抑制颅内出血点出血，去除骨瓣后，由于脑组织内在压力基础，故而能够快速降低颅内压，改善临床症状。但开颅手术需在全麻下进行，导致脑组织损伤程度、水肿的严重程度明显增加。此外，开颅手术创伤较大，且受后续监护、麻醉等因素，明显增加了术后并发症发生。

立体定向下颅内血肿清除术用于高血压脑出血治疗取得明显疗效，其优点主要包括以下方面〔16，17〕：①该方法安全、有效，且操作简便、快速，不受场合的限制；②该方法对机体损伤较小，仅需一次穿刺，能够直接进入血肿腔中迅速进入牢固暴露的清除血肿的工作通道，而清除血肿；③骨孔与引流管间无缝隙，具有较强的密闭性，很好地避免了感染发生。此外，采用立体定向下颅内血肿清除术可精确定位，微创手术后减轻神经纤维的损害，从而有助于运动功能恢复。张文超等〔18〕研究表明，纳入的92例高血压脑出血患者行立体定向微创颅内血肿清除术，根据发病不同时间分为<6 h、6～12 h、>12且≤24 h和>24 h，统计术后1个月再出血率和血肿完全清除率显示，脑出血后6 h内是最佳治疗高血压性脑出血患者手术时间窗。本研究表明，采用立体定向下颅内血肿清除术可明显降低出血量和血肿周围水肿量；采用立体定向下颅内血肿清除术可减轻神经功能缺损程度，提高患者ADL及改善预后。

高血压脑水肿后颅内周围血肿及颅内血肿所产生的水肿与炎性反应等因素有关，主要是由于血肿、水肿会对正常组织起压迫性影响，造成脑组织缺氧、缺血甚至坏死，诱发损害性的机体免疫，发生强烈的免疫应答反应，刺激大量炎性细胞因子如CRP、IL-6等分泌〔19，20〕。本研究表明，立体定向下颅内血肿清除术治疗后血清CRP、IL-6水平降低，而使炎性反应减轻。NSE是反映神经纤维损伤的一种标志物，NSE表达在神经元纤维破裂及膜完整性破坏过程中表达明显升高〔21〕。本研究表明，立体定向下颅内血肿清除术可降低NSE表达，但其具体作用机制尚未完全明确，还需后续进一步证实。

综上，老年高血压脑出血患者采用立体定向下颅内血肿清除术治疗获取良好效果，患者神经功能缺损明显减轻，患者ADL明显改善，患者生活质量明显改善，患者炎性反应明显减轻，且血清NSE水平明显降低。