妊娠合并心力衰竭

何旭瑜 林紫晶

（广东省人民医院·广东省医学科学院·广东省心血管病研究所，广东 广州 510080）

心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（LVEF≤40%）、射血分数保留的心衰（LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（LVEF在41%至49%之间）。根据心衰发生的时问、速度，分为慢性心衰和急性心衰。

女性怀孕时会发生较大的血液动力学变化，心输出量和血容量会增加30%-50%。在有心力衰竭或其他心血管疾病史的女性中，这些变化可能导致机体代偿功能失调而发生心力衰竭。此外，没有心血管疾病史的女性在怀孕期间新发的疾病（如围产期心肌病）也可能导致心力衰竭。

评估检查

有慢性心力衰竭或其他心血管疾病史的妇女在怀孕前或怀孕初期通常处于稳定状态，在妊娠期需到专科进行妊娠风险评估，已怀孕应定期到有专业团队的综合医院进行评估，例如行心电图、超声心动图、血电解质、肾功能、脑钠肽等检查。有新发或慢性心衰急性失代偿的患者最常出现的是进行性呼吸困难或持续咳嗽，需有所警惕并及时治疗。

由于妊娠期的特殊性，对心衰的治疗常常颇受限制，现介绍一下妊娠期心衰治疗的药物使用。

（1）肾素-血管紧张素系统药物:包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），它们是非妊娠期射血分数减少型心衰患者标准长期治疗方案的重要药物，但在妊娠期使用会导致胚胎病变，其后果包括胎儿肾衰竭，甚至新生儿死亡。因此，当患有慢性稳定性心衰的妇女尝试怀孕时，建议停用这些药物，并在停用任何这些药物后进行临床随访和超声心动图检查，以确定临床状况，如左心室射血分数（LVEF）是否恶化。如果在停用后LVEF下降，则应重新考虑怀孕的风险。如果在孕早期不慎服用这类药物，应立即停药并进行监测，包括胎儿超声检查。

母乳喂养对于存在症状性心衰的女性是较大的负担，此类女性应避免采取母乳喂养。

ACEI在母乳中的含量很低，不会对母乳喂养的婴儿造成不良影响。优选在母乳和/或母乳喂养婴儿中已研究过的ACEI（例如依那普利，卡托普利，奎那普利或贝那普利）。没有关于母乳喂养期间使用ARB或ARNI安全性的数据，因此不建议在母乳喂养期间使用ARB或ARNI。

（2）β受体阻滞剂:如美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔是慢性心衰患者治疗方案中的基础药物，这些药物在妊娠期间通常是安全有效的，优选β1选择性的药物（例如美托洛尔），因为这些药物不太可能干扰β2介导的子宫松弛和外周血管舒张。但是，阿替洛尔在妊娠期不应使用，因为研究提示会导致胎儿生长迟滞。

哺乳期婴儿摄入的β受体阻滞剂的量通常很小，并且母乳喂养的婴儿中测得的血清β受体阻滞剂的水平通常非常低或无法检测到，只有少数例外（例如阿替洛尔）。建议在哺乳母亲中使用美托洛尔缓释剂。

（3）地高辛:地高辛通常在妊娠期使用是相对安全的。在妊娠期，由于常规心衰药物的使用受到限制，例如ACEI、ARB及ARNI禁用，地高辛往往被用在妊娠期合并心衰的孕妇。母乳中的地高辛的浓度较低，因此对母乳喂养的婴儿影响很小，而且新生儿中也没有不良反应的报道。如果给哺乳母亲静脉注射地高辛，应避免在静脉注射后2h内进行母乳喂养。

（4）伊伐布雷定:选择性窦房结抑制剂伊伐布雷定可降低射血分数降低的心衰患者因心衰而入院和因心衰死亡的风险。但在怀孕和哺乳期间缺乏安全性证据，建议在孕妇或哺乳妇女避免使用伊伐布雷定。

（5）利尿剂:妊娠期心衰患者使用利尿剂可缓解肺水肿（例如阵发性夜间呼吸困难或劳累性呼吸困难）及明显的外周水肿。袢利尿剂是心衰患者常用的一类利尿剂。孕妇使用袢利尿剂的潜在并发症与未怀孕的患者相似，包括低血容量、代谢性碱中毒、糖耐量降低、低钾血症、低钠血症、高尿酸血症和胰腺炎等。胎儿的潜在风险与血容量减少和胎盘灌注减少有关。有报道妊娠期服用噻嗪类利尿剂的新生儿有出血风险增加和低钠血症的风险。

（6）醛固酮拮抗剂:醛固酮拮抗剂螺内酯和依普利酮与醛固酮竞争盐皮质激素受体，可延长部分心衰患者的生存期。然而，在动物研究中，螺内酯的抗雄激素作用导致雄性胎儿女性化。既没有数据也没有临床经验来支持这些药物在怀孕期间的安全性。因此，我们建议在怀孕期间不要使用。

妊娠合并心衰的病理生理过程复杂，不少药物在妊娠期使用的资料有限，增加了不少治疗难度。建议有症状的孕妇需到有专业团队的综合医院进行评估及指导治疗。