糖尿病并发挪威疥疮1例护理体会及医院感染防控措施探讨

黄秀娟，燕 菊

（广东省东莞市人民医院内分泌科，广东 东莞，523000）

挪威疥疮又称为角化型疥疮或结痂型疥疮，为一种特殊类型的疥疮，由人型疥螨所致，通过直接接触传染。挪威疥疮的诊断本身并不困难，但因该疾病临床罕见、皮疹类型多，所以漏诊或误诊率很高。普通疥疮患者身上只有10～15条雌性疥螨，而挪威疥患者却可能有4 000～200万条疥螨，因此具有极强的传播能力。老年性精神疾病、智力障碍、糖尿病、昏睡状态、人类免疫缺陷病毒感染、系统应用免疫抑制剂和长期外用糖皮质激素的患者，是感染挪威疥疮的高危人群［1］。

挪威疥易误诊、漏诊、传染能力强，防控措施不当，易引起医院内感染。挪威疥疮医院感染暴发有3个特点：①医务人员被感染的风险很高，其中又以护理人员更甚，因为护理人员的工作特点使其接触患者的机会更多；②暴发持续的时间较长，该病容易被忽视，往往出现多数病例后，才开始追溯感染源；③病房容易被关闭，挪威疥疮的螨虫数量惊人，极易污染环境，常常需要对病房反复清洁消毒，才能确保完全清除病原体，关闭病房是必要操作。王增文等［2］报告的一起挪威疥疮医院感染暴发，共有64名医院员工、患者及家属被感染，暴发持续时间长达5个月。截止到2020年，国内挪威疥疮导致的感染暴发已高达40余起［3］。Zhang等［4］也报道了一起挪威疥疮医院感染暴发，重症监护病房（ICU）工作人员共23人被感染，包括17名护士、3名医生和3名辅助人员，ICU也被迫关闭了3 d进行环境清洁处置，造成极大损失。由上可见，高度警惕、迅速识别挪威疥疮，并采取恰当的护理与防范，不仅对于患者本身的诊疗是必不可少的，而且对于预防医院感染暴发、保护医务人员特别是护理人员，也具有非常重要的意义。本文介绍了1例糖尿病合并挪威疥疮感染患者的临床防控方案和护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，53岁，因“发现血糖升高20余年，双足溃疡1月余”入院。患者20余年前体检发现血糖升高，空腹血糖约10 mmol/L，诊断为糖尿病，一直自行购买“二甲双胍0.5 tid”降糖。1月余前自行予“药酒”泡脚，双足出现红肿、溃烂，十个脚趾变黑，局部渗液、脓性分泌物，开始未予处理，溃疡加重，伴乏力、纳差。半月前患者出现全身皮肤多发皮疹、黄色厚痂，躯干、四肢明显，部分皲裂、破溃，无明显瘙痒，无畏寒、寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸、气促。10天前在当地医院就诊，查血红蛋白75 g/L，肝功能白蛋白14.9 g/L，血糖大禹33.3 mmol/L，予胰岛素降糖、抗感染、局部换药等对症治疗，诊断为2型糖尿病、糖尿病足并感染、糖尿病肾脏疾病、皮疹查因。由于治疗效果欠佳，足部溃疡，全身皮疹未见明显好转，遂转送至本院就诊，急诊拟“糖尿病、糖尿病足、皮疹查因”收至入院。

入院后完善相关检查：血压112/64 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），神清，精神欠佳，对答切题，贫血貌，呼吸平顺，无发绀，全身皮肤多发皮疹、皲裂、脱屑、增厚，干燥性黄色厚痂，大量脱屑，臭味，躯干、四肢明显，未见脓肿、渗液。双下肢中度凹陷性浮肿，双足十趾溃烂，右足第4、5趾全部发黑坏死，双足背少量渗液，可见棕黄色分泌物，恶臭，足背动脉搏动欠佳。辅助检查：常规C反应蛋白＞200.0 mg/L，超敏C反应蛋白＞5.0 mg/L，白细胞总数17.20×109/L，血红蛋白63 g/L，中性粒细胞绝对值15.05×109/L；肾功能：尿酸222.9 μmol/L，肌酐 77.0 μmol/L，尿素 6.6 mmol/L；肝功能检查：天门冬氨酸氨基转移酶12.7 U/L，γ-谷氨酰转肽酶84.9 U/L，白蛋白14.8 g/L；糖化血红蛋白16.0%。考虑诊断：2型糖尿病；糖尿病足并感染；皮疹查因。

患者入院后给予胰岛素降糖、补液营养支持、抗感染、补充白蛋白等治疗，患者血糖较前下降，请皮肤科会诊皮疹考虑挪威疥疮可能性大。皮肤科医生遂行真菌镜检，明确诊断为挪威疥疮。后患者由于并发脓毒血症、肺炎、呼吸衰竭，转科入ICU进一步治疗。虽经全力积极救治，患者终因病情过重抢救无效死亡。

2 护理

2.1 医院感染管理控制措施

在该患者明确诊断为挪威疥疮后，科室立即进行上报。医院感染管理科和护理部高度重视，立即成立疥疮防控领导小组，启动医院感染暴发应急预案，召开疥疮防控协调会，成立疥疮防控领导小组和暴发应急处置小组，明确各组任务分工，协调和落实各项防治工作。在管理层的行政支持下，按照“有力、有序、有效、有度”的防控方针，各项防控措施迅速落实到位。科主任及护士长作为科室护理管理工作的责任人，全面领导、计划、监控本科室的院内感染工作，积极配合医院感染管理科要求，及时采取有力措施并进行监督指导，切断传播途径，确保科室护理工作的正常运行。追踪和记录与原发患者或其污染物有接触史的人员，无论有无症状均纳入疥疮防控管理，阻止疥疮感染的传播。

2.2 隔离防护措施

挪威疥疮的传播途径为皮肤接触传播，长时间就近接触或通过接触衣服被褥均可造成感染，本病只要具备传播机会便易感染，故经常发生家庭内感染或院内感染［5］。在患者未确诊挪威疥疮前及确诊挪威疥疮后，科室均应将患者置于单独病房。严格做好患者的床边隔离，限制患者活动范围，为患者配备单独的血压计、听诊器、体温计、指脉氧等需要使用到的用品。并做好患者、家属及相关陪护人员卫生宣教工作，增强大家对该疾病的认知和重视，减少家属不必要的探视和与患者的接触。任何人在接触患者时应戴手套、帽子、穿隔离衣，在帮助更换床单、擦浴、洗澡和擦药时还需另增加穿戴防水围裙，在执行操作前后均应严格洗手，每次操作后用硫磺皂洗手，下班后用硫磺皂沐浴，执行标准预防措施。

2.3 相关人员培训

管理层组织对全科医护人员和护工进行相关知识培训，包括疥疮疾病相关知识和相应的防护措施、标准预防知识和接触传播隔离指征，严格落实消毒隔离措施。在每日晨会当班人员集中时，护士长再次强调该患者的护理注意事项，指导护士和护工等落实相关的感染管理规范。邀请皮肤病诊疗专家及医院管理感控专家现场指导，确保护理人员掌握必要疾病及防护知识，消除不必要的顾虑，同时在日常护理工作中也要能做到正确和客观地对待患者，确保护理服务质量。

2.4 环境消杀处理

挪威疥疮患者的鳞屑和痂皮里附着大量疥螨成虫和虫卵，脱落的皮屑含有疥螨成虫和虫卵，易对周围环境造成“污染”，疥螨可在衣物、被褥、床单、枕巾、毛巾等物品上活动。疥虫离开宿主后，在适宜温度（25℃）和湿度（相对湿度90%）情况下仍能存活3 d，因此患者用过的物品也具有传染性。在日常护理工作中，每天定期对病房把手等高频接触点进行消毒。对室内地面、物表用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂消毒至少2次/d，紫外线灯照射3次/d，30 min/次。患者出院后该病房进行封闭式终末消毒，用菊酯类杀虫剂进行喷洒消毒该病房，密闭2 h后开窗通风，彻底消除传染源后，病区人员方可入内。该例病例病房消杀后空置7 d后再安排收治患者。

2.5 控制感染

1758年相关报道首次提及疥螨，疥螨可以在衣服、毛巾、床单等物品上活动，并且挪威疥疮传染性极强，易传染给医务人员与家人，因此床边隔离是挪威疥疮的管控关键［6］。为了保证护理工作正常运行，避免发生院内交叉感染，采取如下对策：患者确诊前即安排入住单人病房，由于疥虫易在温暖、潮湿的环境滋生，病室应保持清洁、干燥、通风，地面每日用10%硫磺浸液喷洒消毒2次，清扫工具专用。患者所有生活用品停用15 d以上，并清洗、消毒；患者产生的生活垃圾均用双层黄色垃圾袋密封包装并按照医疗废物标准统一处理；接触患者时医务人员严格执行标准预防，每班安排专责护士负责该患者的所有护理工作，减少其他护士与该名患者的接触机会，专责护士按照要求佩戴防护用具；集中安排该名患者的治疗护理，避免频繁接触患者。

2.6 皮肤护理

护理人员协助患者每2 h变换体位，预防压疮发生；疥疮的治疗以外用药物治疗为主，护理人员为患者涂药前用硫磺皂为其擦浴，然后遵医嘱使用10%硫磺软膏全身外涂，包括患者的头面部，毛发旺盛部位在征得患者同意后可剔除该部位毛发外涂药物；患者乏力时协助患者变换体位涂抹药物以免局部皮肤遗漏，身体受压部位、皮肤褶皱处、更换衣物或尿片后需局部补充外涂药物，外涂药物2次/d，5 d为1个疗程，疗程时间内患者不擦浴、不更换衣物及床品，待疗程结束后协助患者使用38～40℃温水擦浴，更换清洁衣物及床品，观察有无新发皮疹或压疮出现。勤剪指甲，避免搔抓引起继发感染。

2.7 心理护理

刘涛等［7］调查表明，疥疮患者存在不同程度的心理状态，主要表现为强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑等。该名患者治疗初期情绪低落，可能是由于隔离并住单间病房，缺乏沟通而产生孤独感，护士治疗期间可与患者耐心交谈，并讲解该疾病的治疗措施及效果，加强疾病健康宣教，同时鼓励其家属多与患者线上交谈、指导患者使用手机与家属视频会面等措施为患者提供心理社会支持，树立战胜疾病的信心，缓解患者负性情绪，提高其治疗依从性。

2.8 用物处置

疥螨离开人体只能存活2～3 d，虫卵孵化成成虫需10 d左右，因此，被疥螨污染的物品应停用15 d以上，让疥螨及虫卵自然死亡［8］。化学消毒剂不能完全杀灭疥螨及其虫卵，科室护理人员将患者接触过的所有物品（如病衣裤、床单、被套、毛巾等）停用15 d以上，让疥螨及虫卵自然死亡，将患者使用的可回收物品进行封存停用后送洗、消毒。患者的生活用品如毛巾、杯子、碗筷、脸盆、提桶等耐热耐湿物品使用前后用开水烫洗，使用高温杀死疥虫及虫卵。患者产生的生活垃圾统一按医疗废物处理，所有废弃物品在病房内用医疗废物垃圾袋密封打包后再带出，打包过程防止污染外包装袋，在带出病房的同时再加一层医疗废物袋密封打包后再送至处置室暂存。待回收的物品，如患者用过的床单、衣服、枕套等全部用医疗废物袋密封包装，表面使用菊酯类杀虫剂进行喷洒消毒，并粘贴“疥疮、单独煮沸消毒”的标识后送洗衣房进行消毒清洗。棉被和垫褥等置于太阳光下曝晒7 d后放置污染仓库停用15 d，注明封存和启封时间。

2.9 终末处理

患者离开后，病房内物品用具用10%硫磺浸液擦拭消毒，病房用硫磺粉熏蒸消毒密闭24 h后通风，并再次消毒后方可使用。棉被和垫褥等处置参照用物处置方法。

3 讨论

3.1 加强观察与问诊，提高识别能力，尽早确诊

挪威型疥疮是疥疮的一种特殊类型，与寻常型疥疮相比较，其临床出现的几率不高，且皮损不具备特异性，可表现为红斑、脱屑、角化过度及结痂等［9］，存在临床特征不典型，医护人员对其主要皮损缺乏认识能力的情况，因此易被误诊为银屑病、湿疹及红皮病等［10］。挪威疥多见于年老体弱、营养不良、患有严重系统性疾病、免疫功能异常或缺陷、长期使用糖皮质激素或卫生环境极差的人群［11］。因此，当患者存在上述情况时（例如糖尿病患者），同时并发重度角化性银屑病样皮损，头皮和面部有较厚的鳞屑和化脓结痂，生殖器和臀部有严重的皲裂和鳞屑，夜晚瘙痒加重时，诊断时应注重询问患者传染接触史，注重采纳实验室检查方法，借助皮肤镜检发现患者皮肤鳞屑中的疥虫、虫卵或虫屎，对于临床症状不典型或皮肤镜检查为阴性的患者，可以进一步做皮损组织病理检查。提高挪威疥的识别能力，尽早得到确诊，才能得到准确及时的治疗和防控，避免发生严重的不良后果。

3.2 积极预防感染，严格控制隔离，减少感染扩散

挪威疥疮具有很强的传染性，因此，一经确诊，医院管理部门应迅速启动应急管理，协调各项工作，确保各项防控措施迅速落实到位。挪威疥疮的传播途径为皮肤接触传播，长时间就近接触或通过接触衣服被褥均可造成感染。因此，做好患者的有效隔离，切断传播源对于减少感染扩散具有重要意义，应立即进行隔离治疗，严格落实床旁隔离措施。同时，根据疥螨离开人体只能存活2～3 d，虫卵孵化成为成虫需10 d左右，且化学消毒剂不能杀灭疥螨及其虫卵等特性［12］，采取针对性的方法处理患者使用后的所有物品并对患者周围环境进行消杀，以减少疥螨及其虫卵的产生，降低传染风险。此外，该例患者在收治入院时，存在全身皮肤多发皮疹、黄色厚痂，部分皲裂、破溃，在患者未确诊挪威疥疮前及确诊挪威疥疮后医务人员均有引起重视，请医院管理感控专家及皮肤科医生培训全科医护人员挪威疥疮相关防治知识，加强科室人员的感染控制知识能力培训，提高思想认识和警惕性，在日常工作中严格落实标准预防和手卫生等。

3.3 关注患者的心理情况，提供心理支持，提高患者依从性

皮肤病患者存在明显的精神心理疾病，患病率可高达24%，其中大多为适应性障碍，表明精神心理因素与皮肤病的发生发展存在相互作用。皮肤病不但给患者带来生理上的痛苦，而且还对其心理也造成了一定的负面影响，甚至出现心理障碍［13］。本例患者发生疥疮，导致皮肤破溃，身上皮疹、渗液、流脓等，舒适度降低以及身体外貌的变化，易发生不良情绪。此外，患者处于单间病房，缺少交流，容易产生孤独感。护理人员在为其进行护理时，应加强与患者的交谈，并讲解该疾病的治疗手段及效果，予以健康宣教，同时鼓励患者使用手机视频等，为患者提供心理社会支持，树立战胜疾病的信心，以增强患者的治疗依从性。

综上所述，挪威疥疮具有极其的传染性，需提高对挪威疥疮的识别能力，做到早发现、早诊断和早干预，一旦确诊后应采取快速、有效措施防止其蔓延扩散。医务人员日常工作应自觉执行标准预防措施，严格落实医院感染管理要求，避免发生院内感染。同时提示医务人员应该注重患者的心理护理，加强沟通以提高治疗依从性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。