血小板功能检测技术辅助经皮冠状动脉介入术后抗血小板治疗的应用进展

潘奇峰

（梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

尽管经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者应用双重抗血小板治疗，但仍有部分患者出现不良心血管事件。究其原因，可能是由于遗传、细胞、临床等多方面因素均会对抗血小板的治疗效果产生一定影响，个体差异化，故抗血小板标准治疗后，其反应性差异与不良事件，包括血栓、出血等有着明显的关系。据有关数据显示，经皮冠状动脉介入术后呈现氯吡格雷低反应性的患者约占20%-40%，这样大大增加了缺血事件的发生风险[1]。尽管新型P2Y12受体拮抗剂可在一定程度上减少缺血事件的发生风险，但PCI术后出血风险也相应增加。通过对患者血小板功能进行检测，可在一定程度上预测PCI术后出现不良心血管事件的概率[2]。血小板功能试验（PFT）通过目标患者血小板聚集功能抑制反馈情况进行综合评估，以监测结果为依据推测出血与血栓症状的发生风险。过度抑制血小板功能会增加出血风险，降低血栓形成风险；相反，血小板功能抑制不足会增加血栓形成的风险，并降低出血的风险[3]。因此只有血小板功能抑制程度处于合适治疗窗范围，方可让出血、血栓处于相对平衡状态。但目前对于血小板功能检测的方法虽多，但标准缺乏统一，其专业领域内会出现不同的研究结论，所以根据患者在手术后的治疗中，血小板检测手段应用的发展进行了综述。现报道如下。

1 抗血小板治疗反应多样性

患者特性存在差异，P2Y12受体抑制药针对不同的患者个体的结果反馈也存在较大的差异，所有差异化的患者个体对同一类的抗血小板药的所产生的抗血小板效果也不同，并根据诊断后对患者血小板反应的强弱，血小板高反应（HPR）和血小板低反应（LPR）分别对应血小板的控制情况不足与过量，经过临床医学研究发现，HPR与缺血事件的发生有显著关系。随着血小板功能试验的逐步完善和更新，接受抗血小板治疗的患者对药物的反应有很大不同，呈正太且持续分布。因此，抗血小板药物治疗反应多样性的概念也被提出。遗传、细胞及临床等相关因素与抗血小板治疗反应多样性的发生存在一定的关系[4]。

1.1 遗传因素

氯吡格雷活性产物途径主要通过肝脏P450酶代谢所产生，但该酶的基因CYP2C19呈现高度多态性，所处不同点位具备数个等位基因，因此，不相同的等位基因编码出来的CYP酶致使氯吡格雷代谢活性必然出现不同的结果。依据CYP2C19不同等位基因的表型可将其分为超快代谢型、正常代谢型、中位代谢型及慢代谢型四种类型。慢代谢型携带有2个LOF等位基因，相关研究表明，此类患者占比达到55%-76%，导致氯吡格雷代谢产生活性成分所占比例发生降低的情况，支架内血栓发生的风险概率增加了2.6-4倍[5-6]。由此表明，CYP2C19的遗传性变异对PCI术后长期预后产生明显影响。

1.2 细胞因素

血小板加速更新，在肝脏产生抗血小板活性代谢产物的过程中，CYP同工酶基线水平和其他细胞内因素对其产生影响，P2Y12/P2Y1旁路上调与其他不依赖甚至是其他不依托于P2Y12受体的血小板信号通路。

1.3 临床因素

此方面因素造成的影响因素相对较多，糖尿病、体质量指数、肾功能不全、急性冠状动脉综合征都可能产生影响；药物方面、治疗依从性、未达用药剂量、其他药物等均有可能产生一定的影响[7]。

2 血小板功能检测

目前临床有较多血小板功能检测方法，分别作用于不同的血小板激活途径，为保证检测结果的专业性与真实性，多以采用连续监测的方式，再通过多种诱导剂达到目的。临床方面针对血小板检测的方式多为以下几种；

2.1 光学比浊法

光学比浊法是常见的一种检测方式，采用观察光投射度的变化情况，依靠加入的ADP产生反应，用来评测P2Y12受体抑制程度。通常以血小板最大聚集百分比作为检测结果指标，若聚集率超过70%则表示血小板高反应，表示抗血小板药物应用效果不佳，患者存在缺血风险。此种检测方法所需检测费用较低，检测得到的结果也有一定的可信度[8]。但其检测过程相对繁琐、复杂，所耗费较多的时间对样本进行处理，受脂血、溶血等特殊样本的影响，可一定程度上限制了在临床的广泛使用。

2.2 血管舒张刺激磷蛋白检测

P2Y12受体对腺苷酸环化酶的抑制主要依托于刺激GI信号传导的方式来完成，对蛋白酶A起到抑制的效果，实现抑制磷蛋白VASP的磷酸化，从而减少对血管扩张剂的刺激。

流式细胞术是以单克隆抗体定量磷酸化VASP进行测量，通常血小板反应性指数就是其测量结果的称呼，目前认为服用P2Y12受体拮抗剂后HPR的诊断标准为血小板反应性指数超过50%。因P2Y12信号通路的特异性，与光学比浊法相比，敏感性与稳定性更好。临床分析，通过以上检测手段定义的氯吡格雷治疗后的HRP的相关性主要在于临床事件。但其不足之处在于操作过程较为复杂，价格相对较高，检测时间也偏长，不适合大样本检测。

2.3 Veri-fyNow法

Veri-fyNow检测原理是利用纤维蛋白涂层颗粒来对血小板聚集度进行间接测定，以血小板反应性单位（PRU）作为检测指标。荟萃分析数据认为PRU超过208是最佳截断值。该种检测方式将全血作为标本，因此具有重复性强、方便、耗时短的优势，其检测结果与临床事件均较好的相关性[9]。但目前该种检测方式在国内普及程度较低，且检测费用相对昂贵。

2.4 血栓弹力图

这种检测方法只能检测血小板纤维蛋白凝块的强度，因此对阿司匹林和P2Y12抑制剂不高度敏感。将反应时间、曲线最大振幅作为观察指标，凝血速度可以通过反应时间进行了解，血栓形成风险的高度则可以通过曲线最大振幅进行了解，振动幅度与检测目标患者的血栓发生概率呈正相关性，检测血样为患者全血，不仅可以测量患者血小板功能，而且对患者纤溶系统功能还具有检测能力，更有利于对患者发生出血或者血栓的产生提前发现[10]。然而，这种检测方法的灵敏度和特异性较低，耗费的检测时间偏长，检测所需费用也相对偏高。

不同血小板功能检测方法所得到的结果存在较大的差异，有学者为了解不同检测方式对血小板功能检测的效果，分别用LTA、VASP以及MP进行检测，结果以上三种方式检测结果提示HRP、LPR发生率均存在一定的差异，根据检测结果有17%的患者为HRP，而其他检测结果则提示LRP。因不同检测方式，所得到的检测结果也存在一定差异，基于这种差异，故可对临床中，通过检测结果对其检测方式进行优化，但预后不一的结论作出解释[11]。不过在血小板功能的检测方法中，VASP、Veri-fyNow法目前在我国普及度还不高，光学比浊法因对设备要求不高，检测成本也低，故仍是我国目前应用最为广泛的检测方式。

3 血小板功能检测标准化

3.1 血小板功能检测方案设计标准化探讨

采用多种检查指标加以综合评估,并对血小板功能水平加以合理调整,更有利于获得更好的预防与治疗成果，血小板功能控制需要遵守以下原则:如果是存在血栓潜在风险的患者，仅仅是单一的指数较高，则可以通过将其剂量加以调节,并尽量使其他几项的监测指数控制在参考范围中值及以下水平，才能减少血栓性疾病的发生风险，是安全有效防治的关键[12]。血小板功能程度的评估标准并不是某单一指标的降低，尤其是存在出血潜在风险的患者，应通过综合检测指标的评估，得到控制或者在可控范围内，临床发现，不同时间下采用同一种检测手段，11.4%-15.7%的目标群体的检测结果出现了不同的结果[13-14]。这表明血小板反应性的测量值可以随时间变化。因此，对于有高危因素的患者，需要进行动态检测。

3.2 关于抗血小板药物抵抗判断标准的探讨

目前关于抗血小板药物抵抗还没有统一阀值，可通过比较用药前后血小板聚集功能变化，或观察用药后血小板聚集功能水平的最大值结果，来判断是否有抵抗。目前普遍认为，用药后血小板聚集用药率降低不足10%，则认为无效，下降超过10%，但不足29%则认为半有效，下将程度超过30%则认为有效[15-16]。评测标准是患者用药后观察血小板聚集率所处区域，高值区则认为无效，处于中值区则认为半有效，在低值区或以下则为有效。必要时可对治疗方案或用药剂量进行调整，以使患者获得最大收益，对其预后进行改善。

4 小结

经皮冠状动脉介入术后患者可通过检测血小板功能来预测心血管事件及不良预后的发生危险因素，故对于有出血倾向、高危风险的患者，可检测血小板功能，对治疗方案进行跟踪、调整，使出血、受益处于一个均衡状态。不过针对血小板功能的检测目前仍然存在一定的不确定性，处于发展的阶段，依靠其检测结果对临床用药进行指导、调整，选择相应药物，并没有得到任何指南的推荐，各学者对此的争议也相对较多。因此只有解决此项问题，不断提高检测结果的准确性，避免各项检测方式所得到的结果不相同；另外检测成本也是需要控制，若检测成本过高，将会极大限制临床的广泛应用，此外还需要尽量减少体外检测与体内检测活性存在较大差别的问题，使检测结果能真实地反映患者体内活动性。所以，针对血小板功能检测方法的探索之路还需再进一步努力，要不断地提高专业性和准确性，才能有助于检测标准化的建立，也是指导临床治疗的关键。