剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声和磁共振研究进展

卢炳丰，蒙 丹，石海娟，龙莉玲，韦业平

（1.广西医科大学第二附属医院，南宁 530007；2.广西医科大学第一附属医院，南宁 530021）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵植入原剖宫产切口瘢痕位置的异位妊娠[1]。未获得及时有效处理的CSP患者，可能出现胎盘粘连或植入、胎盘前置、子宫破裂、大出血等严重并发症[1]。尽快诊断和终止妊娠是治疗原则，终止妊娠的方法选择目前没有共识[1-5]。对CSP的准确诊断和治疗前风险评估有助于临床医师选用合适的治疗方法，减少并发症及过度医疗。

超声（ultrasonography，US）检查方便快捷、诊断准确率较高，是目前诊断CSP的首选影像学检查[1]。US对软组织的分辨率相对较低，对于更细致的解剖形态学构造显示欠佳；而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有较好的软组织分辨率，可以多方位、多参数成像，辨别孕囊与瘢痕的关系，较精确地测量孕囊侵入肌层的深度，在诊疗过程中为临床提供更加科学有效的依据。本文就CSP诊断、分型和风险评估中US和MRI的研究进展进行综述。

1 CSP概述

剖宫产瘢痕妊娠于1978年首次被描述，直到2001年仅有19例报道，之后报道的病例数急剧增加[6]，目前CSP的发病率为1∶2 216～1∶1 800[7]。随着我国二胎政策开放导致剖宫产率升高、US和MRI等影像学技术的进步以及医生对CSP认识度的提高，近年来我国CSP发病率呈上升趋势。CSP的临床表现多样且无特异性，部分患者没有明确症状，部分表现无痛性阴道流血、疼痛伴或不伴流血，甚至子宫破裂和腹腔出血等[1]。中华医学会发布的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》（以下简称2016年共识）[7]未对CSP的发生机制进行详尽阐述。2020年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的《剖宫产瘢痕妊娠》指南（以下简称SMFM指南）[1]认为，CSP的发病机制可能与胚泡植入于剖宫产后瘢痕的微裂隙有关。

2 与影像学评估相关的CSP预后危险因素

2.1 胎龄及妊娠囊或CSP肿块大小 妊娠早期诊断的CSP发生大出血、输血需求、子宫破裂和紧急子宫切除术等不良结局的概率相对较低。而随着胎龄增大，CSP逐渐增大，由于瘢痕的纤维性质，植入的瘢痕部位会发生破裂，出现胎盘植入性疾病及大出血等。

目前CSP的治疗方法较多，包括药物治疗、子宫动脉栓塞、刮除术及组合治疗等，但所有治疗方法均有子宫大出血的风险。妊娠囊或CSP肿块大小是导致出血最重要的危险因素，这一数值越大，出血的风险越高[8]。因此，妊娠囊或CSP肿块大小可作为临床评估是否需要进行手术治疗时需要参考的重要指标[9]。

2.2 瘢痕厚度 子宫下段瘢痕厚度是CSP术中出血的独立危险因素，在手术前通过影像学观察瘢痕形态，准确测量瘢痕厚度，可预估术中大出血的风险[10]；但瘢痕厚度不是预测子宫破裂的唯一因素，瘢痕组织的成分也可能在子宫破裂中起重要作用[11]。

2.3 绒毛植入情况 剖宫产切口一般位于子宫峡部，该部位肌纤维较少，术后瘢痕的产生进一步减弱其收缩力，一旦妊娠早期发生绒毛植入，进行治疗操作时极易产生大出血；若未及时处理，妊娠后期甚至能穿透子宫导致子宫破裂[7]。

3 US和MRI在CSP分型中的作用

根据影像学评估CSP在子宫瘢痕处的生长方式及发展状况，CSP可分为不同的类型。在治疗前明确CSP的具体分型，根据不同类型选择针对性的治疗方法，可以避免过度医疗或因不恰当的治疗方法导致严重的并发症。

目前国内外有多种CSP分型方法。较早的分型为2000年Vail等学者根据US检查子宫瘢痕处妊娠囊的植入程度及生长方向，将CSP分为两种类型：内生型，即妊娠囊种植在瘢痕的浅部并向宫腔内生长；外生型，即妊娠囊种植于瘢痕深层，并向膀胱和腹腔方向生长。2020年SMFM指南延用外生型和内生型的分型方法，并指出可将其分别等同于瘢痕上型（on the scar）和裂隙内型（in the niche）[1]。这种分型法注重孕囊的位置和形态等，不关注孕囊前缘残存的肌层和瘢痕厚度，在指导临床治疗中的价值还需要进一步的大样本研究。国内2012年共识采用上述分型方法。

2016年共识根据US检查显示的瘢痕处妊娠囊的生长方向，以及妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3型[7]：（1）Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔，妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm，彩色多普勒（CDFI）示瘢痕处见滋养层血流信号；（2）Ⅱ型CSP除妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm外，其余条件与Ⅰ型相同；（3）Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm，CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。此分型注重孕囊的位置和形态，同时也关注孕囊前缘残存的肌层和瘢痕厚度。残存肌层和瘢痕厚度是临床处理方式选择的重要参考条件，比如是采用US监视下负压清宫术，还是子宫切开术等[12-14]。

此外，一些学者提出新的分型方法，以指导不同类型CSP患者的治疗方法选择。向阳[15]提出将CSP分为瘢痕处宫腔内孕囊存活型、瘢痕处肌层内孕囊型、包块型或类滋养细胞疾病型。康彦君等[16]综合妊娠病灶处的肌层厚度、病灶大小、生长方向、血流情况等方面将CSP分为3型，再根据包块或妊娠囊大小进行亚型分类，并且每种亚型都有推荐的治疗方法，对临床的指导意义较大。上述两种分型方法均是在US检查结果的基础上进行。还有学者基于MRI测量瘢痕憩室大小的结果，将CSP进行分型，这一分型方法结合瘢痕厚度和子宫轮廓外病变突出的特点，有助于CSP患者的风险评估，从而帮助临床进行治疗决策[17]。这些新分型方法在指导CSP临床治疗决策上的实用性尚需研究证实。

4 CSP的US诊断

4.1 CSP的US检查方法 经腹部超声（transabdominal ultrasound，TAS）和经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVS）是CSP诊断中常用的影像学方法。TAS具有较广泛的探查范围，有助于直观观察妊娠囊与膀胱之间的位置关系[18]，但组织分辨率和图像辨识度较低，容易受到腹腔脏器的干扰。TVS在组织分辨率和图像辨识度方面更有优势，且不易受干扰，不足之处是探查范围相对局限。TVS的诊断价值高于TAS，但单独使用其中任意一种检查方法都存在一定的局限性，TAS联合TVS检查对CSP的诊断优于任何一种单一检查方法。

4.2 CSP的US诊断标准 由于CSP的临床表现不典型，影像学检查是诊断的关键，CSP的影像学检查方法以US为主。2016年共识推荐CSP的影像学诊断首选经腹联合经阴道US检查[7]。CSP的US诊断标准[19]如下：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）CDFI血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。上述部分标准可能缺乏。

4.3 US评估CSP的优缺点 US具有快速、便宜、无创、无辐射等优势，目前仍是诊断CSP的首选检查方法，能胜任大部分患者的术前准确评估。US能为临床提供一些信息，如妊娠囊的位置和大小，胚胎有无心脏活动，妊娠囊和瘢痕的关系等[20]。

但US的软组织分辨率相对较低，容易受到周围肠气、膀胱充盈等因素影响，对于细致的解剖结构显示欠佳，导致对部分CSP的评估产生误差。通常在CSP病例最薄的子宫下段选择测量点是高度主观的，存在较大的观察者依赖性，且受视野小、US角度及患者体质的限制，测量孕囊与膀胱间子宫薄弱肌层厚度的可靠性有限[21]。US检查能够敏感识别病变的血流改变，但在包块型绒毛植入的病灶内及周围有丰富的血流信号，容易误诊为局灶性滋养细胞疾病。

5 CSP的MRI诊断

5.1 CSP的MRI检查方法 子宫扫描常用序列有T1WI、T2WI、T2WI压脂、T1WI增强压脂、DWI序列，成像方位常用子宫体或子宫颈冠、矢、轴位。MRI的多序列、多参数、多方位成像特点不但能直接清晰地显示正常解剖结构和病灶，还可以满足医生从各个视角对病变的形态、大小、边缘、与周围组织的关系进行全方面评估，并根据信号特征分析病灶成分等。T2WI矢状面是显示子宫瘢痕、孕囊和底蜕膜的最佳序列[22]，T2的信号强度比可以有效预测瘢痕破裂的风险[11]。矢状面抑脂T2WI、横断面DWI及增强扫描能显示妊娠囊与瘢痕的关系，准确评估绒毛的植入[23]。增强MRI有助于CSP患者在特异性治疗前得到更准确的评估。

5.2 CSP的MRI表现 MRI诊断CSP是参照US的标准进行。MRI图像上，子宫下段前壁瘢痕处及宫腔内、或瘢痕肌层内见孕囊。剖宫产手术切口位于子宫前壁下段子宫峡部，均为横向切口，T2WI矢状位是观察瘢痕的最佳序列，瘢痕通常表现为不规则条状T1WI低信号、T2WI稍低信号灶，子宫壁于瘢痕处明显变薄。孕囊可部分附着于瘢痕、部分位于宫腔内，瘢痕部肌层可变薄，但无明显中断或缺失；也可位于瘢痕部肌层内，此时局部肌层变薄或缺失。

孕囊呈圆形或类圆形，随着孕周的增加而增大，信号多样。囊性孕囊信号主要跟胚胎发育程度及孕囊内继发改变相关，早期囊内主要表现为较均匀的T1WI低、T2WI高信号，边缘可见低信号囊壁；随着孕期发展出现不同胚层发育的胚芽，实性成分增多，呈混杂信号改变，增强扫描活性胚胎实性部分显著强化[24]，胚芽强化呈乳突状。若为包块型孕囊，其内主要为绒毛、蜕膜组织及血凝块混合体，孕囊与邻近子宫壁境界欠清，T1WI、T2WI呈混杂信号包块，增强扫描呈斑片状、树突状强化。

MRI可观察孕囊的生长延伸方向。孕囊的生长方向影响CSP的进展，若孕囊为外生型，孕囊从瘢痕部位向肌层内生长，由于绒毛浸入平滑肌间隙，有可能造成子宫破裂；若孕囊为内生型，即向宫腔内部生长，尽管有可能发育为活产，但仍存在发生前置胎盘、胎盘植入等妊娠中晚期和分娩期有关并发症的危险性[25]。此外，MRI能够准确显示孕囊与膀胱间子宫肌层不同程度变薄，范围约1～3 mm[14]，孕囊与膀胱间子宫肌层厚度在T2WI矢状面上可以直观地显示。

MRI增强扫描对于观察CSP着床处的绒毛滋养细胞的浸润方式有重要价值[23]，瘢痕低信号处出现高信号强化灶，提示绒毛植入；如瘢痕外缘与膀胱分界不清，低信号膀胱壁连续性欠佳，则提示绒毛穿透瘢痕。但有研究显示，常规增强扫描在明确绒毛是否植入方面存在局限性[26]，因为肌层与绒毛强化差距不大，使两者之间的分隔显示不清；在动态增强扫描MRI中，由于滋养细胞对子宫螺旋动脉的改变，使绒毛相对子宫肌层呈现“快进快出”的强化方式，清楚显示瘢痕和肌层内有无与绒毛强化一致的病灶，从而直观显示绒毛植入情况。此外，扩散加权成像（DWI）中绒毛呈高信号，若子宫肌层中存在DWI高信号病灶，有助于确定绒毛植入。

5.3 MRI评估CSP的优、缺点 与US检查比较，MRI对血流具有更高的敏感性，并拥有更高的软组织分辨率及良好的空间分辨率，大视野和多平面成像，更清晰地显示子宫下段前壁内的CSP妊娠囊；同时提供关于植入深度和是否存在胎盘植入的有用信息；能够更好地显示盆腔解剖结构，清晰显示病变及病变与周围组织的关系，有利于临床从解剖学和功能学方面对CSP可能存在的危险因素进行更细致的评估。上述技术优势使得MRI对CSP的诊断相对US具有更高的效能，MRI诊断CSP的灵敏度、特异度分别为0.93（95%CI：0.91～0.95）、0.83（95%CI：0.75～0.89），均高于US的0.84（95%CI：0.79～0.88）、0.73（95%CI：0.62～0.81）[27]。MRI提供的影像依据更有利于临床医生在治疗前评估相关危险因素，制定最优的治疗方案，在积极治疗的同时避免不必要的操作和手术[28]。价格昂贵和检查耗时是MRI的不足之处。

6 US和MRI的临床应用

US和MRI在CSP的临床应用包括诊断、治疗前风险评估和治疗决策的指导。由于治疗方案的选择缺乏共识，既往临床关注的CSP治疗前影像学评估问题，主要集中在诊断的准确性。US特异性相对较低，但可以方便地重复，多次US检查特异性大大提高，重复US检查和单次MRI在诊断CSP的特异性一致[29]。而且TVS诊断灵敏度高达0.84（95%CI：0.79～0.88）[27]～0.86（95%CI：0.76～0.91）[30]，结合CDFI检查，US诊断CSP的效能进一步提高，典型的US表现结合剖宫产术后、妊娠等临床指征，基本可以方便快捷地诊断CSP。同时价格昂贵和检查耗时限制了MRI在临床上的广泛应用。因此大多数学者不建议将MRI作为CSP诊断的常规组成部分，而仅用在US成像不确定的情况。重复US检查虽然便捷，但可能会延误诊疗时机，MRI被推荐作为进一步的辅助检查手段[7]。

近年来随着CSP发病率的增高，以及针对不同风险采用个性化治疗研究的开展和进步，对妇科医师来说，CSP风险评估和临床决策比诊断本身更为重要。MRI由于在风险评估上的优势，临床应用得到不断推广。随着技术进步和社会经济发展，MRI价格与耗时方面的劣势，在国内的临床工作中已逐渐淡化。MRI设备技术的进步使得成像速度和质量都得到显著提高，笔者团队在临床中子宫MRI平扫通常在15 min左右可以完成；国家新医改政策框架下的MRI检查项目也降低到普遍可以负担的价格。这些变化使得MRI在CSP评估应用上近年来得到推广，在CSP治疗前风险评估和指导临床决策上日益展现优越性。

7 总结与展望

MRI和US对CSP的诊断都是高效的，但MRI的诊断性能高于US。MRI软组织分辨率高，能够大视野、多方位、多参数成像，清晰显示孕囊与瘢痕的关系、局部肌层厚度、孕囊周围血供、绒毛侵入情况以及与周围脏器的解剖关系等，更有利于指导临床治疗决策，减少并发症和创伤。今后在临床上仍需要进行针对MRI和US诊断CSP的更多前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究。