基层社区公共卫生服务中慢性病管理现状及对策研究

杨柳

（天津市滨海新区塘沽大华医院，天津 300455）

0 引言

慢性病已成为威胁我国居民生命健康的主要疾病，其发病率呈现“井喷”状态，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病发病率呈上升趋势，2019年我国因慢性病导致的死亡占死亡总数的88.5%，其中恶性肿瘤、心脑血管疾病和慢性呼吸系统疾病占据死亡比例的80.0%以上[1]。近年来，随着我国医疗技术的不断改革，慢性病防控工作也已经成为社会关注的重点，如何有效提高慢性病防控工作质量至关重要。我国相关机构已经将公共卫生服务均等化作为人民改革成果的发展目标之一，同时不断推动制度改革，实现改革目标[2-3]。本文通过分析当前国内外先进慢性病管理经验，针对当前我国的慢性病管理情况制定相应的慢性病管理措施，旨在帮助居民养成一个良好的卫生习惯与生活方式，提高辖区内群众群体健康水平，改善社区健康环境。

1 世界卫生组织（WHO）对慢性病的共识

（1）WHO对慢性病特征的定义为：①慢性病通常在年轻时就受到危险因素影响，经过数十年积累才充分流行；②慢性病通常需长期和系统的治疗；③由于持续时间长，有很多的预防机会。

（2）WHO发布的健康公式：健康=60%生活方式+15%遗传+10%社会因素+8%资料+7%气候因素，可见生活方式是影响健康的最主要因素。对于不良生活方式导致的慢性疾病，通过系统的健康管理能够起到预防作用。WHO进一步指出，通过综合防治措施，可以预防约40%以上的恶性肿瘤、80%的心脑血管疾病和2型糖尿病[4]。在医疗机构急诊的患者中，仅10%左右需专科医生进行治疗，人群中80%～90%的基本健康问题可通过由社区健康管理师和训练有素的全科医生组成的社区卫生服务工作人员解决[5]。

2 国内外社区慢性病管理的理论和实践

近年来，随着群众生活质量的提高，群众对于自身的健康管理要求也逐渐提高，健康管理的宗旨为调动个体和机体积极性，充分利用有限资源达到最大健康效果。健康管理概念最早在美国提出，20世纪90年代起，芬兰、日本、英国、德国等也逐渐建立起不同形式的健康管理组织。美国每年约有200多所大学开设健康教育系，近千家院校开设健康教育课程，可授予硕士、博士学位的院校有二十余家，在经费方面，美国联邦政府每年有专门的健康教育经费，美国整体健康管理体系发展得十分规范和系统[6]。在德国，慢性病健康教育措施的开展对国家的经济负担减轻有较高的影响，一部分负担由国家承担，一部分负担可由医疗保险公司支出，从而减轻国家本身的经济负担，也减轻了居民的经济负担[7]。慢性病健康管理也应当是我国健康管理的重要板块。当前，我国基层卫生服务中心实施慢性病健康管理的形式相对单一，措施滞后，卫生健康信息也需要得到进一步的规范和完善[8]。健康管理行业开始流行，然而市场运行模式混乱，缺乏权威机构指导，建立具有中国特色的慢性病健康管理模式是当前亟待解决的问题。

3 我国基层基层社区公共卫生服务中慢性病管理现状研究

3.1 基层社区慢性病管理模式

近年来，基层社区内的慢性病健康管理得到越来越高的重视，多数机构根据当地的实际情况开展了多种多样的健康管理措施，包括：①个体方面，主要包括患者自身的健康管理措施，基层机构根据患者身体情况选择合适的治疗方案并对患者的健康状态进行评估，同时通过系统指导、定期检查的方式对患者的慢性病现状进行观察，并给予一对一的健康指导[9]；②群体层面，近年来，以家庭为基础的健康家庭管理模式较为流行，此外，慢性病俱乐部模式也逐渐兴起，此类管理模式是将相同或不同病种的个体组织在一起，进行群体化的健康管理，强调病友互助、家庭和社区共同参与；③慢性病综合干预模式，近年来，“医院-社区”“医院-社区-家庭”“医患合作、自我管理”等模式逐渐广泛在临床上开展，其主要以患者的健康需求作为中心，并结合当前的社会资源鼓励全体人民参与到其中[10]。

3.2 慢性病社区健康管理内容

基层社区对慢性病患者健康管理的措施通常包括：运动促进、饮食管理、心理干预、康复和卫生保健、药物指导、功能锻炼、生活方式指导、安全行为指导等，基本可以涵盖慢性病的整个周期，从生物、社会、心理等角度为慢性病患者提供健康管理服务，充分发挥基层医疗机构的灵活性和便利性，为其管辖范围内的慢性病提供专业、持续、个性化的综合服务。

3.3 社区慢性病管理形式

当前，我国基层医疗机构对慢性病患者的健康管理大致可分为个体，个体化指导主要是“一对一”形式的健康教育和管理，从患者健康需求出发，制定符合患者特点的个性化健康管理计划，针对性与时效性较强[11]。家庭随访主要强调家庭成员对慢性病患者健康管理的监督和辅助作用，良好的家庭氛围对于慢性病患者疾病改善与康复有重要意义。集中互动强调病友之间互相鼓励，病友之间易产生共鸣，其对疾病的态度很容易带动和感染其他对象，通过生动的管理方法，可使慢性病患者在和谐、愉悦的社会环境中改变对疾病的态度、观念与行为。随着信息技术的发展，当前社区慢性病管理方式逐渐突破传统形式，充分利用新媒体与互联网，通过微信群、QQ群等平台建立健康随访形式、健康科普公众号等方式普及慢性病健康知识，使得社区慢性病患者获取更及时和更全面的健康信息[12]。

4 基层社区公共卫生服务中慢性病管理存在的问题

4.1 资金投入不足

资金是对社区顺利进行健康管理的基本保证。与发达国家相比，中国的基层地区在慢性病管理方面的投资相对较少，有研究调查显示，一线城市的经费明显更高于二线城市，且社区卫生服务占比较高，而多数三线城市均没有对应的经费支持，虽然我国目前开展了多项政策，但实际效果仍有待提高[13]。慢性病健康管理工作主要挂靠于社区，健康教育等管理措施的资金体制并不完善，卫生部门与社区是资金的主要来源，且基层社区资金不足，难以确保慢性病卫生管理工作的系统化和持续性。另外，由于社会等融资渠道尚未得到充分探索，因此导致资金来源单一，基层社区慢性病健康管理的基本条件较差，难以实现对社区慢性病危险因素的全面筛查和健康检查。同时，目前大多数慢性病的健康管理措施仍保持在预防宣传的水平层面。

4.2 人才资源匮乏

慢性病病种覆盖广、病因复杂、病程长，故要求健康管理人员不仅要具备丰富的理论知识和实践经验，同时还要具备较好的沟通能力、耐心、责任性等综合素质。社区健康管理人才问题主要体现于：①健康管理人才学历结构偏低，据统计，国内健康教育人员中86%学历在专科及以下，中级职称及以下者约占60%，学历与职称结构偏低，健康管理教育知识水平与宽度不足，公共卫生专业人员知识较为陈旧；②健康管理专业人才缺乏，很多社区医疗卫生机构人员尚未意识到健康教育等健康管理工作的重要性，缺乏有效的激励机制，工作积极性不高；③缺乏健全的社区健康管理人员培训机制，健康管理人员继续教育制度缺乏，知识结构得不到及时更新。

4.3 重治疗轻预防，预防防治落实不到位

当前，我国医保政策仍着眼于“病有所医”，疾病的治疗是重点，基本未涉及慢性病预防，专科队伍与现代化医疗设备主要集中二级和三级综合医院，且群众就医观念也是医院越大越好，因此综合性医院常年陷入“看病难、看病贵”的涡流中，无暇开展预防工作。

4.4 健康管理网络架构欠完善，联动效应不强

社区慢性病管理是一项系统工程，需要政府政策支持、足够的资金投入、专业的健康管理人才队伍、完备的基础条件、群众的踊跃参与，方能形成完整的闭环，使慢性病管理工作有效推进。由于我国人口基数较大、地区经济发展相对差异较大，且不同地区对于慢性病的管理意识强度均不相同，对慢性病管理的发展水平也不一致，从整体看，一二线城市健康管理工作开展水平是明显优于三四线城市的。多数社区主要以提供医疗服务与盈利为主，提供的公益性服务占比有限，加之社区基础条件有限，与医院和家庭的联动效应不强[14]。

5 对策与建议

5.1 拓宽资金筹措渠道，健全补偿机制

基层社区医疗机构缺乏卫生管理资金的投入，因此严重降低了慢性病患者卫生管理活动的质量。此外，部分地区对慢性病患者的卫生管理资金主要来自自筹资金和医疗收入，只有少数地区依赖于上级部门或政府拨款。为了扩大资金来源，我们可以从以下几个方面开展：①加强政府责任，将慢性病患者的健康教育纳入财务管理，使卫生管理资金独家使用；②充分发挥社会力量，寻求企业支持和商业赞助，利用市场经济优势，充分发挥慢性病健康管理的专业优势，合理宣传，引进赞助，进行康复器材、健康检测体验等多渠道筹资。

5.2 优化人员配置，强化专业培训

专业的人才队伍是推进基层社区慢性病管理工作开展的基石，优化人员配置可从以下方面着手：①强化对社区现有健康管理人员的继续教育，通过培训班、高校深造学习、参加继续教育课程等多模式实现对现有健康管理人员的知识培训，更新其知识结构；②引进高素质综合人才，优化社区医疗人员配置。高校在培养健康管理人员时十分重视对其理论知识的强化[15]；③建立有效的激励机制，通过改善工作环境、提高福利待遇、完善职称评聘机制等方式，确保社区慢性病健康管理人员的工作积极性和团队稳定性。

5.3 加强社区服务中心慢性病健康管理建设

除了经费投入和人才升级外，应当加强技术队伍建设。需配备中级及以上全科医师、健康营养师，同时有专职的糖尿病、高血压、慢阻肺、恶性肿瘤及心脑血管疾病的全科医生[16]。设立专岗负责电子档案建档与管理。社区医务人员要加强对慢性病防治知识的自学，同时可接受二级、三级医院专业指导、短期培训学习。利用双向转诊、分级医疗、医生多点执业等政策，及时将急病、疑难病和大病向上级医院转诊。社区医疗机构在承担康复治疗时，也要将卫生服务重心向慢性病危险因素筛查与体检前移，加强对慢性病的预防，整合社会力量，不断提高社区对慢性病的管理水平[17]。

5.4 建立健康管理网络，加强多方联动

社区应当发挥组织执行作用，同医院、高校、疾病防控中心建立纵向联系，和其他街道、社区建立横向联系，形成慢性病健康管理网络。整合并优化社区资源，建立目标责任制，通过督导、效果评价、考核评估等方式，确保健康管理工作的全面落实。挖掘新媒体健康教育宣传作用，通过建立微信公众号、社区健康管理网站、QQ群、微信群等形式拓宽健康管理工作的开展渠道。

6 结语

慢性病防控工作是新医改的重点任务之一，面对当前慢性病的高死亡率、高致残率，可从加强社区健康管理人员培训、拓宽资金筹措渠道、建立健康网络覆盖网等多方面入手，系统规划，进一步改善社区慢性病健康管理工作质量。同时贯彻落实慢性病防治工作总体要求，结合我国当前慢性病管理现状，加强对群众慢性病防治知识普及及慢性病预防管理，帮助群众树立正确的健康理念，通过加强对群众的管理干预措施降低慢性病患病率，提高我国居民的生活质量。