中药临方炮制对临床的指导意义*

2022-11-21杨允爱

光明中医 2022年19期

杨允爱

中药临方炮制要求根据治疗实际需要和药物性能进行合理炮制，炮制操作由中药房或是中药店完成，需要遵医嘱将中药饮片进行临时炮制[1]。《中国药典“炮制通则”中药炮制方法分类探讨》[2]是对中药传统炮制的继承和发展，明确记录炮制方法和作用，炮制目的多是保存药性、便于中药饮片的调剂、贮藏和制剂。炮制方法多样，如捣碎和小炒等，中药经过临方炮制后能够提升煎药质量，使药效充分发挥[2]。中医学的治疗原则是随方组药和因病施治，以患者病情为标准，进行个体化用药。这种辨证论治思想对中药方的炮制技术提出高要求。现阶段，中药饮片的炮制工作多由中药饮片厂负责，但炮制品种多，厂家炮制难以满足中药临床组方的调配需求[3]。因此，需要高度重视中药临方炮制工作。本研究将全面剖析中药临方炮制的现状、方法与临床意义，力求发挥中药临方炮制对于临床工作的指导意义。

1 临方炮制的历史沿革

中药临方炮制与中药炮制的起源相同，是祖先们在长期生产与生活实践中总结出来的中药独特的处理方法，其最早可追溯至原始社会，人类为了服用药物，需对其进行洗净、劈开、打碎等简单加工，而这些简单的加工技术逐步积累和发展成为早期的“净洗法”“切捣法”；火的应用是中药临方炮制形成的关键，使一些制备熟食的方法应用于处理药物，为早期中药采用高温处理的“炮炙法”“药炒法”奠定了基础；酒、醋等作为辅料应用于药物炮制后进一步丰富了临方炮制的手段，促进了其发展。先秦和两汉时期中医临床用药的实践，已经初步形成了独特的临方炮制技术，如《五十二病方》中便明确记载了切、捣、炙等临方炮制方法；两汉至宋代，临方炮制的品种日趋增多，炮制辅料进一步丰富；金元时期，形成了较为系统的临方炮制理论，为后世中药临方炮制技术的进步、炮制方法的创新、炮制品种的拓展提供了理论依据，如《本草蒙筌》中记录了临方炮制的原则、辅料炮制的作用等；明清以后，在前期炮制理论的基础上不断丰富和发展，形成了“用时捣碎”“逢石皆碎”“逢子必捣”的临方炮制理论；发展至现代，党和国家政府非常重视具有中医药特色的临方炮制技术，在《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》[5]明确提出要加强中医药传统知识保护与技术挖掘，随着现代技术的发展，中药临方炮制不断融入现代新技术和新方法，已逐渐发展成为集传统理论和现代科学为一体的综合性技术。

2 临方炮制的现状

中药的临方炮制可直接影响疗效，炮制方法错误则会使中药失去性能，无法发挥治疗作用[6，7]。临方炮制方法是个体化用药的最佳体现，不仅能降低中药刺激性或是毒性，还能增强药效，体现辨证施治原则[8]。自2007年以来，国家先后颁布了《医院中药饮片管理规范》[9]《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》[10]等相关法规，对临方炮制的场地、设施、人员等作出了明确规定。目前，临床在中药临方炮制过程中，存在不规范炮制情况，如药品零售业或是院方为了简化炮制流程，直接购买粉碎后的中药材，缩短药材的存放时间，且会损失药效成分。此外，现阶段常用的炮制方法是中药饮片厂大批量加工[11，12]。具体操作流程为中药饮片厂在炮制规范和相关标准的基准上，对中药饮片进行统一化加工炮制，借助现代化技术在生产车间内完成批量生产[13]。该种炮制方法多生产用药频率高和使用数量大的中药品种，可保证质量一致，提高用药安全。但大规模生产的品种过于单一，具有局限性。中药临方炮制产生于临床实践，符合辨证用药需求，其操作灵活且批量较小，可为同种中药材提供多种炮制技术，进而发挥其差异化疗效，能有效弥补统一炮制的缺陷[14]。

3 临方炮制的方法

3.1 拌和部分中药材体积小但重量大，如果进行单个煎煮则会使其粘于锅底，无法煎出所需要的药物成分。例如朱砂的治疗作用是安神镇心，多将其拌和于远志、茯神中，再进行煎药操作[15]。

3.2 捣碎部分矿物、动物或是植物类中药材的质地相对特殊，而且形体小，不适合切制。在制剂亦或调剂前，多需要对其进行剪碎、打碎、粉碎或是研碎等捣碎操作。《中华人民共和国药典》[16]列出中药临方捣碎药材87种，这些中药材多个体坚硬，仅凭煎煮难以获得有效成分[17，18]。捣碎后能够增加药材浸提面积，进而煎出所需成分[19]。例如赭石、自然铜或是花蕊石等矿物类药材；杏仁、白扁豆或是桃仁等植物类药材和鳖甲、石决明或穿山甲等动物类药材都需要在制剂前进行捣碎处理。

3.3 截切有些中药材属于原活体，在使用前需要切割。例如鲜石斛在制剂前应该先去除杂质，将其截切成数个小段以后进行包装[20]。患者在煎服亦或泡服前需要先洗净，以防杂质影响药效[21]。部分中药材的体积过大，难以准确进行分量，需要切割成固定单位。例如丝瓜络在调剂前需要将其切成小丝块。

3.4 翻晒很多药材随着气候变化会受潮进而霉变，例如川芎、党参、当归和木香等。需要不定期地取出容易霉变的中药材，对其进行翻晒操作[22]。翻晒的又一目的是杀虫，如动物类中药材的蛋白质含量高，易生出乌梢蛇、土鳖虫或是蜈蚣，不定时烘晒可以防止中药材因泛潮而生虫。

3.5 小炒中药饮片的炮制品种虽较多，但通过常规炮制得到的中药材炮制品种不全，不能满足于临床需求，但治疗需要时，可以将生品药材进行炮制[23，24]。如醋炙芜花，将芜花和醋拌和后进行炒制；清炙茜草，用文火长时间炒制生茜草；米泔水白术，将白术拌和米泔水后进行炒制等[25]。

4 临方炮制的临床意义

4.1 便于药效物质保存与贮藏在同等环境下，饮片或是粉末的贮藏要求较原药材高，在根茎、果皮或是花果等植物类中药材经过中药炮制处理后，和空气的实际接触面积明显增加，在空气臭氧/氧和日光的作用下，中药材容易发生还原或是氧化等化学反应，难以长时间贮藏[26]。例如黄连、牵牛子等富含生物碱类；果实与种子等挥发油类；牛蒡子和人参等维生素类中药材更易在日光照射下发生化学反应，使其颜色改变，贮藏难度增大[27]。此外，中药材的粉碎程度越高，药材中所含的化学成分丢失度和破坏度则越高；与日光的接触面积越大，药材的贮藏难度也就越大[28]。如挥发油类或是脂肪油类中药材在捣碎处理后，受温度等因素影响，会泛油或粘连，使其挥发性成分大量丢失[23]。因此，中药材在用时再进行捣碎等炮制处理可以保存药性，降低贮藏难度。

4.2 便于药性保存预防变质中药材的完整性更利于保存药性，原因是药材外表具有保护性，能够阻挡温度、湿度和霉菌等侵袭[29-31]。而粉碎后的药材与保存环境的接触面增加，可能会使药性损失，进而变性。有研究显示，中药材完整贮藏5年后，外观完好，药性正常。但制成饮片后5年，药材伴有中重度虫蛀。例如龟甲和海龙等药材富含蛋白质，打碎后霉变几率高[32]。

4.3 便于药效发挥拌和与小炒等炮制方法能够体现随访组药原则，而截切和捣碎等技术可增加药材表面积，加快其溶解，进而溶出有效成分，提高吸收量。拌和能够防止药材粘糊锅底，防止干锅等情况[33，34]。多种临方炮制方法可保证生物利用度，进行准确调剂。例如延胡索和川乌等药材经过临方炮制后，有效成分的溶出量较原药高出0.2～0.3倍[35]。

4.4 便于临床辨证施治同一种饮片经过不同的方法炮制后，功效也不尽相同。根据临床需要，通过临方炮制，可以加强或减弱中药饮片原有的升降浮沉或归经特性，使之更加适合病情的需要，为中医治疗方案多样性和个体化给药提供了支持。