基于一气周流理论探讨奔豚的诊治

卢玉洁

奔豚，《说文解字》中云：“奔，走也；豚，小豕也”。是指患者自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。由于气冲如豚之奔突，故名奔豚[1]。奔豚病名首见于《黄帝内经》，其言：“肾脉急甚为骨癫疾; 微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。《难经·五十六难》记载：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气”，明确指出奔豚为肾积的病机及其临床表现。《金匮要略》再次提出“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。清代名医黄元御沿袭了《难经》中的观点，力阐“奔豚者，肾家之积也”，结合黄氏首创的“一气周流”理论体系，对奔豚病的临机证治提出了新的思路。

1 一气周流理论的思想模型

《素问·六微旨大论》提出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。总结了气应当是时刻变化着的，气的升降出入运动影响着生命体的生长周期变化及新陈代谢过程，由此奠定了中医学气化理论的基础。黄元御尊古不泥古，基于古代先贤理论，重视气的运动变化规律，首创“一气周流”理论。

1.1 一气周流理论的核心内容何谓一气？黄氏指出：“阴阳未判，一气混茫……升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”。又有“阴阳肇基，爰有祖气……祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也”(《四圣心源·天人解》)。不论是混沌宇宙中的“一气”，亦或是发源于生命之初的“祖气”，均象征着万物的开端，内含阴阳，阳升阴降，化生万物。土居中央，是阴阳变化之中气，中气亦土气的运动变化。黄氏论述“一气周流”有2层内涵：①强调了中气之于生命体的重要性；②指出中气存在周流不息的运动变化。进而“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水……”在中气的周流变化下，阳气左升则化火，升而未全则化木；阴气右降则化水，降而为至则化金。“水、火、金、木，是名四象”。四象是阴阳升降的产物，亦是中气运动的结果，实则乃是“一气周流”至不同阶段的状态。后世医家彭子益在《古中医学的圆运动》一书中，将黄氏理论形象地阐发为“中气如轴，四维如轮”。

1.2 一气周流理论与人体的生理观中气之于人身而言，可化生脏腑、气血、精神、形体、官窍。如《四圣心源·藏府生成》谓：“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水，是人之五行也”。黄氏将抽象的人体五脏与五行理论通过“一气周流”模型加以阐发，自然形成了以中土脾胃为中心，土疏四象的五脏生理结构。人身之一气周流不息，如环无端。合而名之，不过中土脾胃的升降；分而言之，则为肝、心、肺、肾四脏的运动变化。天地万物在一气周流之下，生生不息，周而复始地进行着运动与发展变化；人与天地相参，人身之一气参与体内五脏六腑的气化作用，生命物质的代谢过程，精神魂魄的化生演变……“一气”外至皮毛筋骨，内深五脏六腑，通达周身内外，维持人体阴平阳秘的生理状态。

1.3 一气周流理论与人体的病理观一气周流，气血冲和，形体皆备，百病莫生; 一气受阻，累及全身，病乃始生[3]。《四圣心源·劳伤解》提出：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”。一气周流的关键在于中气健旺，中气健旺又依赖于脾胃之气的升降有序。胃气降浊，脾气升清，自然之性。然“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”。湿的由来，黄氏阐释到：“盖足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥，不敌太阴之湿”。疾病所生，缘于脾湿，脾湿之由，在于中气，中气虚衰，升降反作，则百病生焉。

2 奔豚的病因病机

黄元御尊黄帝、岐伯、越人、仲景为四圣，十分推崇《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等古代医学著作。在《四圣心源·奔豚根原》篇首，黄氏首肯《难经》中所提的：“奔豚，乃为肾家之积”。肾积之源何来？黄氏曰：“土败胃逆，二火不降，寒水渐冱，阴气凝聚，久而坚实牢硬，结于少腹，是谓奔豚”[2]。平人之上清下温，源于君、相二火下蛰，温暖水藏；肾水随肝木温升，心火不亢。二火之降，权由土气的枢轴运动，中气健旺，胃气右降，金水收藏，二火潜藏。奔豚者，水藏不温，阴寒凝聚于少腹。究其根本，实赖土败胃逆，相火不得下暖肾水。又曰：“然积则水邪，而发则木气……以水寒木郁，则生振摇，枝叶不宁，则悸在心下；根本不安，则悸在脐间。脐上悸生者，是风木根摇，故发奔豚”[2]。黄氏言“风木为五藏之贼，百病之长”，奔豚未发之时，为阴寒结于少腹；奔豚既发，则风木已然先动，动于上，则心下悸；动于下，则脐间作悸。人体以中下为根本，脐间作悸，乃根本不安，木气欲动未动之时，症状较轻；脐上悸者，乃根本动摇，木气拔根，症状较重。在“一气周流”的生理模型之下，中气健旺，脾气左旋，肝肾随脾而升，故水木不郁；胃气右降，则心肺亦随胃而降，故金火不滞。今土败中湿，肾水下寒，水寒则肝木不疏。肝喜条达恶抑郁，郁则易生风，风动故感惊悸。“悸者，风木之郁冲，惊者，相火之浮宕”，皆为水寒土湿木郁之故。惊悸一作，即是木郁生风之象，即是奔豚发作之先兆。

3 奔豚病的遣方用药

奔豚是以“豚”代指由下焦上冲之逆气，以“奔”来描述逆气之状态[4]，可谓惟妙惟肖。此气非同于“一气周流”之气，乃是一种病理之气，是由于水寒土湿，木郁上冲所致。该气起于少腹，冲逆而上，可达咽喉。疾病之轻重缓急，在于气所达之处。故而黄氏根据逆气上冲所达部位的不同，分别拟以茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤、龙珠膏治之。

3.1 悸在脐下(奔豚欲作)黄氏曰：“汗后亡阳，脐下悸动，奔豚欲作者，予茯苓桂枝甘草大枣汤”。《金匮要略》中也有记载：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。二者皆描述了脐下悸动为奔豚欲作时的表现，汗出是导致奔豚欲作的诱因。《黄帝内经》中有“汗为心之液”之说，汗出不仅消耗人体津液，亦损伤人体内的心阳。心阳耗损，不及下暖肾水，肾水寒，木气升发无力，郁则欲动，欲冲未冲之时[5]，故患者只觉脐下悸动。此时奔豚欲作，症状较轻，予茯苓桂枝甘草大枣汤培补中土，条达肝木。方中重用茯苓，其性甘淡而平，甘能补脾，淡能利湿，补而不峻，利而不猛，合甘草以顾护中气。大枣甘温，归脾、胃、心经，与甘草合用既可补中益气，又具有养心血，宁心神以滋汗源之功效。桂枝一味，黄氏在《长沙药解》中称其：“入肝家而行血，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”。以桂枝为引助肝木温升，恰到好处，又因水性本寒，甘澜水煎，取其不助肾寒之意。饮此方后，中气得补，脾胃之气调和，汗源得充，肝木温升，悸动乃平。

3.2 气从少腹冲心(奔豚方作)黄氏曰：“奔豚方作，气从少腹上冲心部者，予桂枝加桂汤”。此处虽未提及奔豚方作之缘由，然纵观黄氏在《四圣心源·奔豚根原》的全篇叙述，其与仲景的处方用药乃一脉相承。参考《金匮要略》一书中的记载:“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚……与桂枝加桂汤主之”。可知奔豚方作仍存在发汗过多的诱因，烧针后汗出，针处腠理大开，寒邪乘虚而入，凝滞局部血脉，故见核起而赤。侧面说明了此时心阳虚损程度更甚[4]。《难经·十四难》曰: “损其心者，调其荣卫”。荣卫之调，首选桂枝汤。桂枝最善调补木气，芍药“入肝家而清风，走胆腑而泻热”[6]。桂芍相伍，桂枝升肝阳以助木气，肝木条达则可上化心阳；芍药降胆火以下暖肾水，姜、枣、草同补中土。肝木条达，中土健旺，一气周流，自是无病。加大桂枝用量，黄氏言：“桂枝疏肝脾治郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣”[5]。

3.3 气上冲胸(奔豚盛作)黄氏曰：“奔豚盛作，气上冲胸，头疼腹痛，往来寒热者，予奔豚汤”。仲景述奔豚气乃“皆从惊恐得之”，后世医者多遵仲景之法，将“恐”作为奔豚盛作之诱因：惊恐恼怒，情志不遂，肝失条达，郁而化火所得。黄氏对此不置可否，并言：“奔豚之生，相火升泄，肾水下寒，不能生木。风木郁冲，相火愈逆，故七窍皆热”。中气虚衰，升降倒置，相火不得下暖肾水，肾水下寒，肝木升发无力，郁而上冲，或横逆而犯中土，或挟浮越之相火上扰清窍，故可见气上冲胸，头疼腹痛。至于往来寒热，乃少阳经气，被阴邪所迫。相火不降，则上热不除；肾水不暖，则肝升乏源；肝木不升，则冲气不平。法应清其上热，相火下降，肾水得温，肝木自升，方以奔豚汤治之。李根白皮性寒，《长沙药解》记载其“入厥阴肝经，下肝气之奔冲，清风木之郁热”最善治疗奔豚气。合芍药、黄芩、葛根助李根白皮以清相火降胆经，川芎、当归调补肝血以滋肝用。胆逆者胃气必逆，故以生姜、半夏降胃逆，甘草调补中气。气机斡旋，上清下温，肝木条达，冲气自平。

3.4 少腹寒积(奔豚已结)此乃久病延年，奔豚气已结于少腹。究其之因，仍是相火不降，阴寒凝聚。本宜四逆辈以温补肾阳，散寒消积，然附片辛温大热，走而不守，此时邪深药微，欲速则不达，反易助长邪气以致奔豚再发。黄氏认为，宜循序渐进，调补中气，温暖脾胃，土燥阳回，以土制水，再以龙珠膏贴于患处，缓消寒积。待浊瘀从大便而去，少腹松软之时，以附片温暖肾水，修复人身之“一气周流”。龙珠膏方中以乌头、附片、川椒三家辛热之品并温肾阳，合牡蛎、鳖甲二者咸寒软坚散结，一温一散共破寒积；茯苓培土燥湿以助中焦；桂枝温阳化气以平冲逆；用巴豆者，以其辛热之性可助附片以温阳，又可破寒积使其从大便而去。

4 讨论

近年来，有学者将奔豚归属于当代抑郁症[7]、神经官能症[8]、冠心病[9]等范畴。奔豚为自觉有气从少腹上冲胸咽，这属于患者的一种主观症状，在临床诊断上颇为困难，典型医案更是千载一遇。笔者认为，学习黄氏对奔豚病四期论治，还有其更深远的意义：①对古先贤学术思想的传承与发展。黄氏所用之茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、奔豚汤三方证均出自于《金匮要略》一书，其病机多崇肝郁化热、阳虚寒逆、阳虚饮动3个方面。初入《伤寒论》门庭，要将此类抽象疾病及其病机联系起来颇为困难，黄氏的分期论证治奔豚可以为学习和理解《伤寒论》提供一个新思路；②对“一气周流”理论的阐发与运用。观黄氏对奔豚气之描述，其实是一个连贯的、动态的过程。在“一气周流，土疏四象”的宏观理论之下，“土败胃逆，二火不降，寒水渐冱，阴气凝聚，久而坚实牢硬，结于少腹”，是谓奔豚根源；木气郁冲，是谓奔豚发作之象。在黄氏理论指导下去推敲奔豚病之诱因，进而掌握对各疾病病因病机的分析方法；③指导临床处方用药的新思路。在处方用药上，也始终遵循“一气周流”理论的指导。黄氏虽将奔豚分为四期，却始终不离水寒土湿木郁之故，在用药上，均以温暖水土，条达肝木为基本原则，以此恢复人身之“一气周流”。

5 小结

奔豚是具有中医学特色的一种疾病。《金匮要略》中将奔豚分为肝郁化火型，阳虚寒逆型，寒饮上逆型3证，并认为其病因或从惊恐得之；或由于发汗伤阳,又加烧针,复感寒邪；或有水饮,重因误汗伤阳得之。黄氏在辨治奔豚病时，宗仲景之方而有所发挥，他强调奔豚为肾之积，缘于“土败胃逆，二火不降，阴寒结于少腹”所致，然“积则水邪，发则木气”，在奔豚病的治疗上，奔豚欲作，脐下悸动者，以茯苓桂枝甘草大枣汤；奔豚方作，气从少腹上冲心下者，以桂枝加桂汤；奔豚盛作，气上冲胸，头疼腹痛，往来寒热者，以奔豚汤；奔豚已结，气块坚硬者，法当温脾胃以去中焦之寒湿，土燥阳回，后乃以龙珠膏贴之。黄元御以中医经典为仗仰，建立起了以“一气周流”理论为模型的宇宙观、人体生理观及疾病观。在此模型之下，黄氏无论是对于疾病病机的把握，还是处方用药方面均体现了“一气周流”的思想。黄氏遵古不泥古，其学术思想和临床经验，值得进一步深入挖掘。