基于临床路径的CBL教学模式在神经内科住培教学中的应用

叶 明 张丽娜 时 鹏 谢 静 屈洪党 刘晓林 殷 亮

住院医师规范化培训（以下简称住培）是强化医学理论知识，提高临床技能，加强实践教学，增强医学专业教育的重要环节，是有利于培养出临床需要的高层次医师队伍，提高医疗技术水平的重要途径[1]。近年来案例教学法（Case-based Learning，CBL）作为一种新型有效的教学模式，应用于多种医学教学活动中，研究表明CBL可以培养学生的学习兴趣、提高临床思维能力，增强临床实践能力[2]。临床路径教学法是一种规范的教学方法，使教学活动更具标准性、系统性、规范性，学生能够更系统地掌握该病种的诊断与治疗。目前采用临床路径与CBL结合的教学方法应用于神经内科规培教学的研究较少。本研究旨在探讨该教学方法在神经内科住院医师规范化培训教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5月-2021年7月参加本医院神经内科住院医师规范化培训的学员70名，随机分为实验组和对照组，各35名，两组学员年龄、性别、学历等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 教学方法 两组由相同资质教师进行带教，均由具有3年以上主治或以上职称医师担任，且教学内容、学时数及教学进度类似。

1.2.1 对照组 采用传统教学LBL（讲授式）模式：教师采用传统的讲授式、灌输式教学模式。

1.2.2 实验组 采用临床路径结合CBL教学模式：选取符合临床路径的典型病例，采用以解决临床实际问题为出发点的案例教学法，围绕本科开展的脑血管病临床路径相关疾病进行实践教学。下面以急性脑梗死为例，简述实验组实践教学过程如下：①引出案例问题设置：由带教老师选取典型住院病例，拟定可行性教案，并有针对性地设置问题。②准备材料及预习：教师向规培医师提供一份完整的急性脑梗死临床路径规范。根据临床路径中急性脑梗死的诊断标准、鉴别诊断和治疗方案、预后等相关信息，提出相应的问题，让规培医师根据问题查找并查阅参考书，检索文献，将理论知识和临床实践相结合起来。③分组讨论：各个治疗组的规培医师与本组指导教师进行病例讨论，床位规培医师负责整理并简要汇报病例资料，然后参与讨论的规培医师对前述问题进行解答分析，带教老师依据规范的诊疗方案，将临床诊疗思维方法贯穿于相关问题的答案中去，采用引导性讲解，并进行归纳性总结。④教师总结：在总结过程中，指导教师根据疾病的诊疗规范，提出完整的分析过程和结论，适时指出规培医师在讨论过程存在的问题，并进行针对性的讲解，对诊治过程中涉及的最新的诊治指南作引申讲述，以此提高临床教学中的实际教学效果。

1.2.3 教学效果及满意度评价方法 出科时对规培医师进行理论知识、临床实践能力测评。另外进行调查问卷，调查规培医师对实践教学方法的教学效果及满意度。教学效果调查问卷每项问题均分为“十分有效”“有效”“一般”“差”，依次记为3-0分。满意度调查表问卷包括“非常满意”“满意”“不满意”，总满意度=非常满意+满意。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件对所有资料进行统计学分析，两组比较采用t检验或卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员出科成绩比较 实验组学员出科考核理论成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；实验组学员技能成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组学员一般资料及考核成绩比较（±s）

表1 两组学员一般资料及考核成绩比较（±s）

组别n性别 年龄(岁)本科/硕士理论成绩(分)技能成绩(分)实验组35 15/20 25.43±1.20 7/28 90.91±3.50 91.67±2.50对照组35 12/23 25.06±1.35 9/26 84.29±8.85 79.54±7.47 t/χ2 0.543 1.219 0.324 5.095 9.088 P 0.461 0.227 0.569＜0.001 ＜0.001

2.2 两组学员教学效果比较 实验组激发学习兴趣、临床思维能力、临床诊治能力、理论联系实际能力、医患沟通能力各项评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且实验组总体教学效果优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组学员教学效果比较（±s，分）

表2 两组学员教学效果比较（±s，分）

组别 n 激发学习兴趣 临床思维能力 临床诊治能力 理论联系实际 医患沟通能力 总体教学效果实验组 35 2.31±0.58 2.26±0.56 2.29±0.52 2.40±0.55 2.34±0.68 2.43±0.56对照组 35 1.94±0.76 1.89±0.68 1.91±0.71 2.06±0.76 1.97±0.51 2.03±0.62 t 2.286 2.502 2.518 2.149 2.570 2.844 P 0.026 0.015 0.014 0.036 0.012 0.006

2.3 两组学员满意度比较 实验组学员总满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组学员满意度比较 例(%)

3 讨 论

神经病学是一门实践性较强的学科，为提高临床带教教学效果，不仅需要高水平的带教团队，还需要对教学模式进行创新改进。LBL是一种常用的传统教学策略，主要采用灌输式教学讲座，学生处于被动接受知识的状态，只需认真听课并做好笔记，主动参与的积极性较差[3]。CBL作为一种新型有效的教学模式，是基于问题的学习（PBL教学模式）策略的衍生物，提出了针对现实临床场景的情境化问题[4]。LBL是以学生与教师为中心的，而对于CBL，它是以学生与患者为中心的，涉及临床场景，并强调理论和实践之间的联系，能提高学生的临床实践能力[5]。CBL教学模式是实践活动的真实模拟，主要引导学生投入到临床实践，进行临床角色转换，通过主动参与，亲身分析实际案例，可以在理论和实践之间架起桥梁，在课堂环境中提供实践培训，从而为学生提供了分析问题、解决问题、培养批判性思维和终身学习原则的机会，使学生能提高学习兴趣[6]，更加投入地学习。

研究认为，CBL教学能促进学生积极参与学习，为了积极参与，他们需要完整地准备相关的话题，从而促进医学生“深度学习”，提高学生的学习动机、满意度和参与度[5]。本研究将临床路径引入CBL教学方法并与传统LBL教学模式进行分析比较，结果显示基于临床路径的CBL教学模式组规培医师理论成绩及技能成绩均高于LBL带教组，教学效果优于LBL教学组，且总体满意度明显高于LBL教学组，表明基于临床路径的CBL教学模式优于传统LBL教学模式，其中实验组技能成绩、临床实践能力及理论联系实际能力明显提高。其原因在于：将临床路径引入CBL教学模式，能规范教学活动，增加教学内容的系统性，有效提升教学成效，且能提高学生学习的积极性及主观能动性；选取典型病例，以临床实际问题为切入点，剖析病例资料，并结合课堂理论知识，起到理论与实际相结合的作用，可以形象地指出重点、难点，调动规培医师学习积极性，发挥教师主导、学生主体的作用；标准化的疾病诊治流程，使学生更易于掌握疾病的诊治措施，提高临床实践能力及临床思维能力。

综上所述，临床路径与CBL教学法相结合，突出了临床实践教学，有利于提高规培医师的职业素养、临床技能及解决问题的能力，有利于提升学生的综合能力，值得在临床教学中推广应用。