胸腹腔镜微创与传统开放Mckeown手术治疗食管癌近期疗效比较

冯琼宇 陶一勤 胡海峰

在临床上，食管癌的治疗多以手术治疗为主。传统开放Mckeown（三切口食管切除）手术创伤大、风险大、并发症多，并且对患者自身状况要求较高。随着腔镜技术在临床医学中的发展，胸腹腔镜联合Mckeown手术已经成为成熟的手术方式，因为有损害小、并发症发生率低的优势，在临床上被普遍的使用，同时在食管癌的治疗上取得了不错的治疗效果。有临床研究结果证明，食管癌的发病有逐渐高龄化的趋向，而胸腹腔镜微创手术的实施也让更多高龄病人得到了手术的机会。因此本文研究胸腹腔镜联合微创Mckeown手术和传统开放Mckeown手术在食管癌治疗中围术期临床指标的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我院胸外科开展的150例食管癌手术，其中75例行胸腹腔镜联合微创Mckeown手术为观察组，75例行传统开放Mckeown手术为对照组。两组患者皆是通过胃镜检查明确病理诊断，术前常规行颈、胸、上腹部增强CT、肺功能、颈部彩超、肝肾功能等检查，术前常规给呼吸训练、咳嗽训练、化痰等准备。①入组标准：术前行食管镜检查且病理诊断为食管鳞癌；术前评估肿瘤分期为Ⅰ~Ⅲ期；未进行术前放化疗以及靶向治疗；既往无胸腹部手术史，无脓胸以及严重胸膜炎病史；患者一般情况良好，可以耐受手术；术前检查及术前准备完善。②排除标准：术前评估肿瘤分期为Ⅳ期；微创手术转开胸手术的患者；临床资料或术后病理资料缺失。两组患者在性别、年龄、肿瘤分期方面进行统计学处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方式

1.2.1 传统开放手术（对照组） 静吸复合气管插管麻醉，阻塞器限制患者右侧支气管通气，进行左侧的单肺通气。取左侧卧位，垫胸折刀位，位于右胸第5或6肋间后行外侧切口（长度约22 cm），利用电刀、超声刀及常规手术器械在直视下游离患者食管并进行淋巴结清扫，常规放置胸管及纵隔引流管。再取仰卧位，行上腹部正中切口（长约13 cm），充分游离胃，使用切割缝合器沿着胃大弯的弧线切除部分胃小弯组织，制胃呈宽约3 cm的长管状，同时清扫腹部淋巴结。然后在左颈部行平行于胸锁乳突肌前缘的斜切口（长约7 cm），将管状胃提至颈部切口处同时使用圆形吻合器与食管进行吻合，并送入胃管及空肠营养管，管胃不与胸廓入口固定。

1.2.2 胸腹腔镜联合微创手术（观察组） 麻醉方式与传统开放手术相同，患者体位与传统开放手术时相同，胸部略向前倾15°。采取四孔法，利用电钩、超声刀及腔镜器械在胸腔镜下游离食管并清扫纵隔淋巴结。完毕后摆放纵隔引流管和胸管。患者此时翻身取仰卧位，采取五孔法在镜下游离胃与腹段食管，清扫术区淋巴结。延长剑突下的切口至5 cm，离断食管，提出胃并且充分的游离胃窦部，减少吻合的张力，制胃成宽约3 cm管状胃。与传统手术采用相同的颈部切口及吻合方式。两组所使用的切割缝合器及吻合器皆为同一品牌，型号上无差异。

1.3 观察指标 对比两种不同手术方式下患者围手术期的临床指标，包括手术时间、手术中出血量、术后引流量、淋巴结清扫数量、术后24 h疼痛评分、住院时间、术后重要并发症（吻合口瘘、肺部感染、呼吸功能衰竭、心律失常、乳糜胸、声音嘶哑）发生率。术后24 h疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，定性资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者相关指标比较 观察组患者的术中出血量、术后引流量明显少于对照组（P＜0.05），术后24 h疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05），同时淋巴结的清扫数目相较于传统手术显著增加（P＜0.05），而两组患者手术时间、住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者相关指标比较（±s）

表2 两组患者相关指标比较（±s）

组别 n手术时间(min)手术中出血量(mL)术后引流量(mL)淋巴结数量(个)术后24 h疼痛评分(分)住院时间(d)观察组75 324.93±55.99 350.07±127.63 421.13±127.25 29.32±5.55 2.52±0.96 26.45±6.38对照组75 318.27±49.92 521.73±141.30 563.40±141.20 24.95±6.04 4.05±1.38 26.85±5.17 t 0.7696 -7.8083 -6.4819 4.6168 -7.8732 -0.4217 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后肺部感染率、呼吸功能衰竭发生率明显低于对照组（P＜0.05），而两组患者声音嘶哑、吻合口瘘、心律失常、乳糜胸发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨 论

随着医疗技术的发展，腔镜手术在临床应用上逐渐普及，胸腹腔镜联合微创手术在食管癌治疗中已经成为一种常见的手术方式，部分医疗中心胸腹腔镜联合微创Mckeown手术量已经超过传统开胸Mckeown手术量[1]，并且在临床治疗上取得了良好的治疗效果[2]。胸腹腔镜微创手术的体表切口比传统开放手术的体表切口有明显减小的优势，对患者产生的创伤也大大减小。腔镜手术通过较小的切口利用能量器械及腔镜器械在放大及清晰的显示器下能够充分的完成食管、胃的游离及各组淋巴结的清扫，由于良好的显露、精细的操作以及较小的切口创伤，微创手术中出血量较传统开放手术有一定的减少[3]。腔镜的放大效应及良好的显露能让术者更好的清扫术区的淋巴结，尤其清扫左右喉返神经旁淋巴结较传统手术更具有优势，而开放手术在显露方面相对困难，因而微创手术淋巴结的清扫较传统手术更加彻底，也是淋巴结统计数目相对较多的原因。食管癌术后胸腔渗液主要是术后创面的渗血及微淋巴循环破坏后的淋巴渗漏引起，微创手术由于切口的组织破坏明显减少以及操作的更精细使得术后患者的胸腔引流量较传统手术少。

食管癌手术患者术后易发生肺部并发症，有数据表明[4]，术后肺部感染率在15%~35%，肺部感染常常导致呼吸功能衰竭，也是食管癌术后最主要的致死原因之一，微创手术没有大范围的切断胸腹部的肌肉及组织以及膈肌，对呼吸肌的破坏小，因而对患者的呼吸功能损害小。微创手术创伤小炎症因子释放的减少，也减少了肺部的损伤。疼痛是食管癌术后不能避免的并发症，最主要原因是肋间神经的损伤引起[5]，开放手术的大切口及胸腔撑开器的使用都严重的损伤了肋间神经，而微创手术切口较小，神经损伤轻，因而患者的术后疼痛感觉减轻。这种情况有利于患者术后咳嗽、排痰，结合呼吸功能损害小及炎症因子释放有所减少使得微创手术较传统开放手术的肺部感染的发生率，同时也减少了呼吸功能衰竭的发生率。

食管癌术后声音嘶哑的发生多是由于损伤了喉返神经，同时伴有进食流质的呛咳，发生率在25%左右，大部分在术后3个月内能恢复[6]，少数患者出现严重的嘶哑甚至不能发声则是由于术者误伤了喉返神经引起，多是在清扫喉返神经旁淋巴结时患者不可避免的出现了喉返神经的脱髓鞘病变，短期影响了神经的功能导致声音嘶哑，是可逆性损伤，微创手术在清扫喉返神经旁淋巴结时即使显露较好也不能避免可逆性损伤发生，因而声音嘶哑发生率并没有下降。乳糜胸是食管癌手术中很少出现的并发症，大多是因为在手术中损伤了胸导管后没有及时发现并进行处理所引起，随着手术技术的成熟微创手术及传统手术中都能做到对胸导管的保护以及适当的预防性的结扎，两种不同的手术方式在乳糜胸发生率方面差异无统计学意义。食管癌术后吻合口瘘发生率非常少见但却严重影响患者康复，研究表明，Mckeown 手术的吻合口瘘发生率在5%左右[7]。本研究两组手术在胃的充分游离、血供的保护、管胃制作、无张力圆形吻合器颈部吻合方面没有差异，结果显示术后吻合口瘘发生率在统计学上没有明显的差异。术后患者出现心律失常是食管癌手术后常见的并发症之一，发生的原因主要是麻醉、手术中迷走神经的损伤、术后的缺氧、发热等，微创手术和开放手术都不可避免的存在以上因素，因两组患者在心率失常发生率上没有明显的差异。两组患者的术前准备时间以及术后治疗上没有差异，同时患者术后恢复到能自主进食的时间过程基本相仿，因而微创手术与开放手术在总的住院时间上没有明显的差异。

综上所述，胸腹腔镜联合下微创Mckeown手术在治疗食管癌中相对传统开放Mckeown手术的更具优势，手术中出血减少，淋巴结清扫更彻底，术后并发症相对较少，在食管癌的治疗上是值得推广和应用的手术方式。