以黑便就诊的危重症阑尾出血1例

王方霏，谢雅萍，曾祥福，刘冬琴，雷建祥，周将来，刘洪福，欧阳灿晖，赵书锋

（1.南昌大学2019级硕士研究生；2.南昌大学2020级硕士研究生，江西 南昌 330000；3.赣南医学院第一附属医院；4.赣南医学院2020级硕士研究生，江西 赣州 341000）

黑便是血液在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白与肠道内的硫化物结合成硫化亚铁而导致，在临床上多见于上消化道出血或小肠出血［1］。现报道赣南医学院第一附属医院在2017年6月收治1例首发症状为黑便，但经手术确定为慢性阑尾炎致阑尾出血的危重症病例，对其进行分析，希望能为少见类型的下消化道出血伴黑便的患者提供诊疗经验。

1 病例资料

患者男，41岁，因“黑便1天余”于2017年6月13日经门诊收入院，既往有高血压病史5年，最高达220/130 mmHg，未规律治疗，曾有右侧腹股沟疝手术史（具体不详），余无特殊。患者入院前1天无明显诱因出现黑便，计10次，每次量约100 g，无腹痛腹胀、无呕血咯血、无头晕乏力、无心悸黑朦，遂至当地医院就诊，行血常规检查提示血红蛋白110 g·L-1，予以对症治疗后（具体亦不详）无明显缓解，为求进一步诊治入住我院。

诊疗过程：患者入院后完善查体，T 37.8℃，R 20次/分，P 100次/分，BP 154/92 mmHg，贫血貌，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。完善相关实验室检查，并予以补液、禁饮禁食、抑酸抑酶、备输血等对症支持治疗，当即行胃镜检查未见胃腔内有明显出血点，只见十二指肠球部充血水肿。患者仍解黑便，遂请血管外科会诊后在介入室行全腹部动脉造影术，术中未见明显腹腔血管及肠管出血部位。介入治疗后患者依旧解黑便，并发现血红蛋白快速下降，伴有休克症状，家属同意后转入重症监护病房予以输血输液等抗休克治疗，生命体征逐渐平稳，但期间仍解暗红血便3次，量约100 mL/次。第2天患者仍有血便，颜色由黑色变成暗红色，不除外下消化道出血可能，遂于6月14日下午行肠镜检查示：回肠末端见少量鲜红色血迹，回盲部见散在小憩室，全结肠管腔见大量红色血液，所见结肠及直肠黏膜尚完整，未见明显活动性出血灶、溃疡及肿瘤。经过多重排查无果，患者血红蛋白已降低至72 g·L-1，经院内扩大会诊后于6月14日晚上在全麻下行急诊剖腹探查术，术中探查见：阑尾位于盲肠后位，中段有局部血肿改变，阑尾周围无明显血性渗透物，余脏器无明显异常，结合术前检查，考虑为阑尾出血致阑尾中段血肿改变且结肠内积血，遂行阑尾切除术，术程顺利。术后病理示：慢性阑尾炎，周围脂肪组织中小灶区见出血（图1）。患者术后生命体征平稳返重症监护病房继续治疗，予以输血、营养支持等治疗，血红蛋白逐渐升高，休克症状明显缓解，术后未再解血便，切口愈合良好；期间出现肺部感染、急性呼吸窘迫症和难控性高血压，先后转入呼吸内科和心内科诊治后于2017年6月28日痊愈出院。2021年3月电话随访，患者未诉异常。

2 讨论

便血是很常见的消化道疾病，导致便血的原因也有很多，其颜色可因出血部位的不同、出血量的多少，以及血液肠腔内停留的时间长短而改变。下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，如停留时间较长，则为暗红色；而黑便多见于上、中消化道少至中量出血，这是因为血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白、与肠道内硫化物结合形成硫化亚铁，待从肛门排出时，粪便多呈黑色［2］。本患者却是一个下消化道出血但以黑便就诊的病例，容易造成误诊。其出血量虽多，但阑尾血管为终末血管，炎症改变使得阑尾周围脂肪间隙模糊，在血管造影不易发现；而且当病情进展快时，常无法完成肠道准备，容易忽视肠镜的必要性和重要性。不过通过血液的冲洗，多次解血便的患者通常不需要比较严格的肠道准备，生命体征稳定后是能够完成肠镜检查的［3-4］。

检索文献［5-8］，发现袁红梅等［8］曾提出“急性出血性阑尾炎”的概念，并在1 755例患者中的筛选出294例可能符合的患者。这些病例表现为外周血白细胞计数与中性粒细胞分类计数低于急性经典阑尾炎、外周血嗜酸性粒细胞浸润升高的特点；但是文中没有描述这些患者是否有血便的症状，其概念也多为病理学和实验诊断学方面的改变，可能无法将我院的病例归入其中。韩进元［9］也曾报道过1例因慢性阑尾炎伴溃疡形成导致阑尾腔出血的患者，其认为导致阑尾出血的可能病因是阑尾管腔阻塞及细菌入侵，阑尾管腔阻塞后细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层，阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血甚至坏死，严重者可出现黏膜下血管损伤出血。窦进等［10］报告的病例更为详细地描述了整个诊疗过程和检查报告，提出阑尾血管增生导致阑尾出血的可能性，该病例的病理结果也颇具说服力。本例患者阑尾中段区域有血肿形成，术后病理证实有慢性阑尾炎伴周围脂肪组织中小灶区见出血，因此我们猜想可能是阑尾慢性炎症改变导致黏膜受损并致阑尾血管解剖和功能改变，周围微小血管增生，在阑尾腔内细菌或压力环境改变下出现阑尾血管的局部破溃，从而继发出血；同时慢性炎症会使阑尾血管弹性变差，此血管难以通过痉挛等方式降低血流速度，因而不易形成血栓止血，可导致便血症状加重。关于以黑便为首发症状，一方面是因为阑尾腔较为狭窄，限制了出血速度且适当延长了血液在肠腔的时间；另一方面是患者发病初期阑尾腔内出血量可能不多，导致血细胞破坏后有较长时间与结肠内粪便混合硫化而形成黑便［11］。但其具体的病理机制，还需更多的研究证实。

消化道大出血患者尤其需要多学科流畅有效的联合诊治，才能将病因众多且机制不一的此类患者进行救治。