从《伤寒论》阳明病探讨针刺治疗卒中后抑郁的可行性

张 雪 布 赫 闫海鹏 吕红艳 王紫玄 刘丽霞 樊宇婷

内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030

卒中后抑郁，又称中风后抑郁（poststroke depression，PSD），是常见的发生于脑卒中后的神经精神疾病，以情绪低落、表情淡漠、兴趣减退、反应迟钝、疲劳及睡眠障碍等为主要表现[1]。PSD 具有高发病率、高病死率的特点[2]。越来越多的研究证实，PSD 患者与非PSD 患者相比，生活质量更差，自杀风险更高[3]，其病死率甚至是非PSD 患者的10 倍[4]。我国PSD 患病率在20%～50%[5-6]。由于PSD 严重影响患者的精神情绪状态，导致患者对医疗活动的依从性较差、治疗信心不足，给家庭和社会带来沉重负担。

PSD 的患者主要表现为脑卒中后的肢体偏瘫症状以及神经精神障碍，由于卒中后偏瘫患者活动不利，常导致功能性便秘。从经络角度看，手足阳明经循行于上肢及下肢外侧面的前缘，《素问·痿论》中提出了“治痿独取阳明”，阳明经脉总会于宗筋，宗筋具有约束关节而滑利关节的作用。所以痿证多与阳明有关，故治疗痿证以治阳明为主。因此针刺阳明经穴位可以改善PSD 患者的偏瘫症状。通读《伤寒论》[7]中关于阳明病篇论述，“阳明之为病，胃家实是也。”（180 条）；“问曰：何缘得阳明病？答曰：……不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”（181 条）外邪直犯阳明，胃中津液亏损，化热成燥，燥热之邪与肠中糟粕相结，因燥成实，或宿食化燥，燥结成实，阻于肠道，而形成阳明腑实证，即以大便难、便秘为主症。《伤寒论》阳明病篇关于脑部症状论述较多：阳明病 进 展 期 白 虎 汤 类（219、221、71、110、169、26、265 条 等）、承 气 汤 类（212、123、250、220、238、239、215、242、217、251、241、207 条 等）、抵 当 汤类（124、237 条）、甘草干姜汤（30、29 条）、茵陈蒿汤（199 条）、栀子豉汤（228 条）、苓桂术甘汤（192条）；阳明病将解期（203 条），由以上条文发现自阳明病起至将解，无论是热证还是寒证，都贯穿有神志方面的表现。综上所述，《伤寒论》阳明病篇所述的症状（阳明腑实症、阳明蓄血症）主要以大便难及神志方面症状为主要表现，正洽和PSD 常见偏瘫之外的表现为便秘和抑郁。而脑卒中后患者偏瘫症状又可以采用针刺阳明经穴位为主治疗。见图1。因此，基于《伤寒论》阳明病篇思想指导，采用针刺手足阳明经穴位治疗PSD 具有广泛的理论基础。

图1 《伤寒论》阳明病与PSD 关系图

1 治痿独取阳明与PSD主症之偏瘫

中风严重危害着人类健康，偏瘫是其常见的临床症状。PSD 是常见的发生于中风后的神经精神疾病。《灵枢·刺节真邪》[8]对此早有描述：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。而痿病病变部位在筋脉肌肉，根于五脏虚损，表现的手足软弱无力、筋脉弛缓不收，正如《医宗必读》[9]所说：“手足痿软而无力，百节缓纵而不收，证名曰痿”，此类症状与中风偏瘫多有类似。《素问·痿论》[10]篇云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”进而提出“治痿独取阳明”的基本治则。阳明经主润宗筋，约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能，且其为多气多血之经，如若经畅饱满，气血充盈，则筋强骨壮，关节利行；反之，如果经滞虚衰，气血不充，则肢体萎弱，行走不利，这一切说明了阳明经在肢体功能方面的重要作用[11]。

《灵枢·经脉》[12]记载“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，……循臂上廉，……上肩。”《灵枢·经筋》记载“手阳明之筋，起于大指次指之端，……上循臂，……上臑，……从肩髃上颈。其支者上颊，……下右颔。”《灵枢·经脉》记载“胃足阳明之脉，起于鼻，……循颐后下廉，……至额颅。……循喉咙，……下乳内廉，入气街……下循胫外廉，……入大指间，出其端。”《灵枢·经筋》记载“足阳明之筋，起于中三指，……结于膝外廉；直上结于髀枢；上循胁，属脊。……上腹而布，……上颈，……从颊结于耳前。”可见手足阳明经经脉循行于上肢及下肢外侧面前缘，符合中风偏瘫表现的手足软弱无力病变部位。阳明经主要影响着筋骨滋养和气血循环，中风则是因风邪、气血运行混乱导致的筋脉无法滋养濡润，肢体活动不畅。因此针刺手足阳明经穴位治疗中风病主症之半身不遂症状有显著疗效。张慧珍[13]研究发现，用较高频率的电脉冲刺激阳明经为主穴位治疗中风肌痉挛有较好疗效。赵明[14]通过阳明经取穴法结合康复疗法，对中风后遗症患者的状况有明显改善，由此可见阳明经在中风中的治疗效果较好。杨明辉等[11]遵循“治痿独取阳明”的治则治疗中风后偏瘫患者也取得了成效。

2 阳明病之阳明腑实症与PSD主症之便秘

中风后患者往往伴有一定程度的偏瘫，导致活动不便，甚至长期卧床。而功能性便秘作为中风后偏瘫患者的一种常见并发症，其发生率高达90%以上[15]。究其发生的原因，主要是与皮质功能受损、植物神经功能紊乱等密切相关，从而造成排便反射减弱[16]。此外，患者长期卧床导致胃肠蠕动能力减慢，肠道动力不足，也进一步加重便秘。便秘造成体内毒素排不出，跟随血液循行于大脑，影响患者的恢复；同时患者在排便过程中，用力过度，可以反射性的引起颅内压的增高，导致病情的复发和加重。PSD 为继发于中风后的神经精神疾病，因此也常伴有便秘。

《伤寒论》[7]中阳明病篇论述，“阳明之为病，胃家实是也。”（180 条）；“问曰：何缘得阳明病？答曰：……不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”（181条）外邪直犯阳明，胃中津液亏损，化热成燥，燥热之邪与肠中糟粕相结，因燥成实，或宿食化燥，燥结成实，阻于肠道，而形成阳明腑实症，即以大便难、便秘为主症。因此，阳明腑实症与PSD 主症之便秘直接相关。针刺手足阳明经穴位（天枢、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、曲池、合谷等穴位）为治疗便秘主穴。连松勇等[17]针刺手足阳明经穴位为主（曲池、上巨虚、天枢、大肠俞）治疗功能性便秘，治疗4 周后患者周排便次数、粪便性状及排便费力程度均较治疗前明显改善。崔海等[18]以电针双侧天枢，配足三里、中脘，三穴治疗中风后便秘，并以脾胃论治，注重后天之本，总有效率为93.33%，且副反应小。刘孔江[19]运用芒针主要针刺足阳明经穴位（天枢、足三里、上巨虚）治疗中风后便秘38 例，总有效率为92.1%。刘海飞等[20]针刺天枢、足三里、上巨虚、下巨虚等穴治疗68 例中风后便秘的患者，总有效率达80%。

3 阳明病之阳明蓄血症与PSD主症之抑郁

PSD 是一种继发的抑郁症，继发于脑卒中后，主要表现为情绪低落、表情淡漠、兴趣减退、反应迟钝等。《伤寒论》[7]（237 条）云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”阳明蓄血症喜忘是阳明证和久瘀血共同作用的结果。“阳明-喜忘-神志病。”因此，阳明病亦有神志精神方面的症状。“阳明病……胃中燥；大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”（213条）更是指出了阳明病主症大便难与神志精神症状。从经络角度看[12]，中风病病位在脑，阳明经脉与脑亦密切相关，手足阳明经通过督脉（大椎穴）与脑相连。手阳明大肠经“出于柱骨之会上”（大椎穴），通过大椎与督脉相会与脑相连，“手阳明之筋……上左角，络头”，又通过经筋循头络脑。足阳明胃经“循发际，至额颅”，其别者，“循胫骨外廉，上络头项”，可见足阳明之经脉、络脉皆循头络脑。足阳明经“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞墉而处甚则欲上高而歌，弃衣而走喷响腹胀，是为骭厥”。可以推知若大便秘结，腑气不通，阳明经气机失和，亦可导致神明逆乱，脑的生理功能受到影响，若腑气通畅，阳明气机运行正常，则元神之府得化精明。多年前即有人提出“脾胃功能障碍导致的气机失调是抑郁症的主要病机”[21]，也就是西医研究的脑-肠轴学说。抑郁可导致脑（延髓）、脊髓组织中的脑肠肽变化，并由此导致胃肠敏感性发生变化[22]。脑-肠轴可以调控胃肠运动，对脑肠肽的研究又阐明了应用抗抑郁药物可以治疗胃肠疾病[23-26]。有研究证实[27]，电针百会、印堂可通过降低抑郁模型大鼠结肠黏膜中的脑肠肽含量，进而改善抑郁的胃肠道症状。脑-肠轴是脑肠相联系的双向通路，既然应用抗抑郁药物可以改善胃肠功能，那么通过调理胃肠功能也应该可以改善抑郁症状。

目前中医对于PSD 的病机主要责之于肝气不舒，肝脾肾亏虚，日久而成瘀，虚瘀共同致病而导致气机郁结，发为郁证。而诸多学者采用针灸治疗PSD 主要从以下三方面论治：从脑论治[28]；从督脉论治[29]；从背俞穴论治[30]。偏瘫是中风后患者常见的临床症状，而偏瘫即是指一侧或双侧肢体手足的痿软无力，痿证与中风偏瘫多有类似。《医宗必读》指出“治痿独取阳明”，《灵枢·经脉》篇指出手足阳明经经脉循行于上肢及下肢外侧面前缘，符合中风偏瘫表现的手足软弱无力病变部位。而临床中针刺手足阳明经穴位治疗中风病主症之半身不遂症状有显著疗效。说明阳明经在肢体功能恢复方面的重要作用。中风后偏瘫患者往往因为活动不便，甚至长期卧床而导致功能性便秘，这也是PSD 患者较常见的并发症之一。《伤寒论》阳明病篇论述的阳明腑实症即以大便难、便秘为主症。因此，阳明腑实症与PSD 主症之便秘直接相关。针刺手足阳明经穴位为治疗便秘主穴，并取得较好的临床疗效。《伤寒论》阳明病篇论述的阳明蓄血症喜忘是阳明症和久瘀血共同作用的结果。而“大便必硬，硬则谵语”更是指出了阳明病主症大便难与神志精神症状。而手足阳明经从经脉、络脉、经筋等循行看均循头络脑，与脑产生联系。通过脑-肠轴联系，胃肠功能障碍可以导致抑郁症的发生。那么通过调理胃肠功能也应该可以改善抑郁症状。学习《伤寒论》阳明病篇以及手足阳明经络症后，提出“从腑（阳明大肠胃腑）论治”PSD 具有广泛的理论内涵。针对PSD 的偏瘫症状采用针刺阳明经穴位为主治疗（治痿独取阳明）；阳明腑实症与阳明蓄血症又以大便难及神志方面症状为主要表现，正洽和PSD 常见偏瘫之外的表现为便秘和抑郁。因此，基于《伤寒论》阳明病篇思想指导，“从腑（阳明大肠胃腑）论治”PSD，采用针刺手足阳明经穴位为主治疗PSD 具有广泛的理论基础。