灸法治疗脑卒中后认知障碍的meta分析
2022-11-19金鑫悦黄锦华尤晓凤
金鑫悦 黄锦华 尤晓凤
1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004
脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在脑卒中后出现达到认知障碍诊断标准，脑卒中到疾病诊断的时限未超过6 个月，即脑卒中与认知障碍间具有明确的关联。PSCI 患者由于认知水平的下降，生活自理能力水平下降，严重降低了生活质量，给自身甚至家庭和社会都增加了沉重的负担[1-2]。一项研究[3]发现，卒中患者中PSCI 的发病率为53.1%，认知障碍的存在严重影响急性再灌注治疗的效果以及脑卒中患者的预后。临床上PSCI 的康复治疗仅侧重于躯体功能的恢复，而忽视了改善认知障碍的重要性[4]，因此如何改善PSCI 患者的认知水平，延缓痴呆进展，提高患者生活质量，已成为脑卒中康复期需要关注的重要问题。近年来有较多临床研究证明了灸法对于PSCI的改善具有一定作用，但大部分都为小样本研究，本研究对单纯的灸法治疗PSCI 的应用效果做meta分析，以期为灸法治疗PSCI 提供循证证据支持。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
检索国内外数据库PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CBM、CNKI、WanFang、VIP，查找所有关于灸法治疗PSCI 的RCT 文献。检索时间为建库至2022 年1 月25 日。中文检索词：脑卒中、中风、脑梗死、认知障碍、灸等。英文检索词：stroke、brain infarction、cognitive dysfunction、cognitive impairment、moxibustion 等。
1.2 纳入标准
①文献类型为RCT 研究；②研究对象符合公认或权威的PSCI 诊断标准，试验组与对照组基线一致；③干预措施在对照组的基础上采用灸法治疗或者灸法联合其他的治疗方法，对于灸的类型、方法、穴位、疗程不做限制，对照组给予除单纯灸法以外的其他治疗方法；④结局指标符合以下任意一项：蒙特利尔认知量表（MoCA）评分[5]，简易精神状态评价量表（MMSE）评分[6]，改良Barthel 指数（MBI）评分[7]，治疗有效率，符合《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[8]；血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平。
1.3 排除标准
①随机方式明显错误；②无法获取统计数据；③灸法仅作为辅助疗法，缺乏灸法独立作用的体现；④重复发表或综述类。
1.4 文献筛选
由两名评价者根据检索策略独立进行筛选，去除重复文献后得278 篇，再根据题目及摘要初筛得20 篇，根据纳入及排除标准精读全文后最终纳入12 篇RCT。有分歧未能达成一致意见则交由第三人评估。
1.5 文献质量评价
依据Cochrane 系统评价手册5.1.0[9]中的偏倚风险评估工具对所纳入文献进行偏倚风险评估，两名评价者独立对盲法、分配隐藏等情况条目进行评估，结果分为“低风险”“高风险”“不清楚”。
1.6 统计学分析
应用RevMan 5.4 软件对数据进行统计学分析。基于I2分析研究结果异质性大小，P≥0.1 且I2≤50%，说明异质性不显著，合并统计选用固定效应模型。反之，则需进行亚组分析或敏感性分析，若以上措施无效，则用随机效应模型。二分类变量采用相对危险度（RR），连续性资料采用均数差（MD）进行分析。所有数据统计均计算95%CI。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
严格按照上述检索策略最终检索出文献共12 篇[10-21]，病例共计824 例，所有纳入研究的基线一致。所纳入研究文献筛选流程见图1，文献的基本特征见表1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的质量评价
最终纳入12 篇RCT。随机方法：8 篇文献[10，12-14，16，18-20]提 及 采 用 随 机 数 表 法，其 余 文 献均只提及随机字样。分配隐藏：仅2 篇文献提及，冯晓东等[12]采用不透明信封法，判定为“低风险”；吴明莉[14]采用随机数字的单双数进行分组，判定为“高风险”。盲法：仅吴明莉[14]提及未采用双盲，判定为“高风险”。关于脱落、失访：仅2 篇文献[13，20]说明脱落例数及原因，究其未对研究结果造成明显影响，判定为“低风险”。选择性报告：所有研究均无法获取初始计划书，判定为“不清楚”。其他偏倚：所有研究均无法判定其他偏倚来源，均判定为“不清楚”。
2.3 meta分析结果
2.3.1 MoCA 评 分 共 纳 入10 项RCT[10-12，14-20]，试验组355 例，对照组350 例。结果显示I2=24%，P=0.22，异质性较小，采用固定效应模型，两组MoCA 评分差异有统计学意义[MD=2.44，95%CI（2.02，2.87），P＜ 0.000 01]，试 验 组 的MoCA 评分高于对照组，见图2。
图2 MoCA 评分的森林图
2.3.2 MMSE 评 分 共 纳 入5 项RCT[10-11，13，18，21]，试验组173 例，对照组172 例，结果显示I2=37%，P=0.17，异质性较小，采用固定效应模型，两组MMSE 评分差异有统计学意义[MD=1.08，95%CI（0.56，1.60），P＜ 0.0001]，试验组MMSE 评分高于对照组，见图3。
图3 MMSE 评分的森林图
2.3.3 MBI 评分 共纳入10 项RCT[10-17，19-20]，试验组363 例，对照组361 例，结果显示I2=95%，P＜ 0.000 01，异质性较大，采用随机效应模型。两组MBI 评分差异有统计学意义[MD=6.48，95%CI（5.80，7.15），P＜ 0.000 01]，见图4。
图4 MBI 评分的森林图
2.3.4 治疗有效率 共纳入4 项RCT[10-11，18，21]，共270 例患者，结果显示I2=0%，P=0.55，异质性较小，采用固定效应模型。两组治疗有效率差异有统计学 意 义[RR=1.30，95%CI（1.13，1.50），P=0.0002]，见图5。
图5 治疗有效率的森林图
2.3.5 Hcy 水 平 共 纳 入2 项RCT[16，18]，两 组 各60 例，结果显示I2=46%，P=0.17，异质性较大，采用固定效应模型。两组Hcy 水平差异有统计学意义[MD=-1.88，95%CI（-3.25，-0.51），P=0.007]。
2.3.6 其他结局指标 有两项RCT[11，14]提到FMA运动功能评分，两项研究均显示试验组比对照组患者的运动功能改善效果更好。严宏达等[10]采用韦氏记忆量表（WMS），结果发现雷火灸改善记忆力效果更好。郑美等[20]结局指标采用了P300 潜伏期及波幅，该研究发现治疗后患者的P300 潜伏期缩短，波幅增长，即人脑识别与处理信息的效率得到了提升。
2.4 敏感性分析
对于MMSE 评分，采用逐一剔除法进行敏感性分析，发现结果受邱莉等[19]研究影响较大，剔除后发现I2由88%减至37%，异质性降低可能是该研究样本量偏大，故已将其剔除后再进行分析。另外MBI 评分存在较大的异质性（I2=95%），在进行敏感性分析后I2基本稳定，异质性来源可能还同脑卒中类型、穴位、认知障碍程度等有关。
3 讨论
认知障碍在古代的描述可见于“善忘”“呆症”“文痴”，在《医学中参西录》中病因可归结为心肾亏虚或心脾失调。中医认为五脏机能下降所致的肾精不足、痰瘀互结、清窍上扰、髓海失养可导致神机失用，即认知损害[22]。五脏亏损则生髓养髓受阻，脑髓空虚，继而神机失灵，表现为“善忘”与“呆症”。因此中医治疗在于补肾益气，活血化瘀，开窍醒脑，灸法可通过其温热效应通过各个经络达到补肾益精、益气升阳、调神醒脑的作用来防治认知障碍。现代医学有对灸法治疗PSCI 的机制做出探索，相关研究[23-26]表明灸法可以抑制大脑海马区神经元的凋亡，促进相关蛋白合成，阻碍淀粉样蛋白的沉积、改善氧自由基损伤，延缓大脑学习和记忆功能的下降速度，同时改善海马区神经细胞衰老，促进微血管与脑细胞再生，进而改善记忆力，提升认知水平。本研究对纳入的12 项RCT 进行meta 分析，结果表明灸法能有效改善患者的认知障碍，提高其生活自理能力，且操作简便有效、成本低、副作用少，可进一步推广应用于PSCI 患者。
本研究亦有不足，所纳入文献质量均不高，盲法及分配隐藏情况均不佳，对脱落失访的病例均未行意向性分析。实施灸法的种类、穴位、疗程等方面均有差异；PSCI 的诊断标准未能完全统一，各项试验的对照措施与结局指标存在差异；大部分研究的结局指标集中在量表评分，客观性指标较少，故结果可能存在偏倚风险，今后的研究可在上述内容做进一步完善。
