1例重度原发性移植物功能丧失再次心脏移植患者的护理

肖欢，杨林杰，徐芬，刘兴红，操婉柔，翟忠昌，尹灵鑫

心脏移植是终末期心脏病患者唯一有效的治疗手段，目前我国每年有接近400例心脏移植，与国际水平仍有较大差距[1]。原发性移植物功能丧失(Primary Graft Dysfunction，PGD)是心脏移植术后早期移植心脏无法满足受者的循环需要，引起单个或两个心室功能不全的临床综合征，表现为低血压以及有足够的心脏充盈压时心输出量不足[2]，是心脏移植术后早期严重的并发症，其中重度PGD患者30 d病死率高达30%[3]。早期将体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)作为重度PGD患者的机械循环支持治疗手段，可以改善患者结局[4]，但由于移植供体功能恢复不良，仍有部分患者在机械循环支持后需要接受再次心脏移植。根据国际心肺移植协会统计，此类患者在欧洲、北美洲及其他地区占比分别为2%、8%、2%，尽管接受了再次心脏移植手术，患者术后第1年的病死率仍高达46%[5]。2021年4月我院为1例心脏移植术后1周重度PGD患者再次进行心脏移植手术，经积极救治与精心护理，患者康复出院。护理介绍如下。

1 临床资料

男，47岁，因“活动后心慌、气短4年，加重2个月”入院。心脏彩超：左室壁运动弥漫性减弱、全心增大、左室收缩及舒张功能减低；左心室射血分数40%。诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级。入院后多次出现室性心动过速，给予胺碘酮治疗后缓解，完善相关检查，完成心脏移植前评估。4月11日行第1次心脏移植术，术中见供心复跳后心肌收缩乏力，予静脉-动脉ECMO、主动脉内球囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump，IABP)辅助，考虑重度PGD，延迟关胸返回ICU，给予抗感染、抗排斥、维持终末器官灌注及内环境稳定等治疗。术后第2天患者出现急性肾衰竭，予连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)。术后第6天床边B超示左室壁几乎无运动；右室收缩及舒张功能减低；左室壁增厚，左室腔稍高回声填充；右心狭小。考虑供心功能不可逆性改变，完善再次心脏移植术前准备，4月19日再次行心脏移植术，术中剪除初次移植的心脏，采用双腔法原位心脏移植术，体外循环180 min，升主动脉阻断41 min，术后继续ECMO、IABP、CRRT辅助。再次术后第3天撤除ECMO后关胸并经左股静脉行CRRT，第5天停用CRRT给予利尿治疗，第11天拔除气管插管给予温湿化氧疗，第17天转入普通病房逐步给予特级护理、一级护理。总住院135 d后步行出院，出院时复查超声左心室射血分数55%。出院后门诊定期复查，术后10个月一般状况良好。

2 护理

2.1再次心脏移植术前护理

2.1.1维持循环和内环境稳定 PGD临床主要依据心脏移植术后24 h内血管活性药物、血流动力学和机械辅助的情况进行诊断[6]，根据受者恢复血流动力学稳定所需的循环支持治疗水平分为轻度、中度和重度[7]。该患者术后采用ECMO辅助+左心引流和IABP辅助返回ICU，此时维持循环和内环境稳定为重点。①严密监护，维持平均动脉压60～80 mmHg，每4小时观察左心引流管颜色、温度，评估左心引流管是否通畅。患者术后ECMO转速2 600转/min，流量3.2 L/min，Swan-Ganz气囊漂浮导管监测心排血量仅2.4 L/min，全身循环主要依靠ECMO体外流量，术后10 h血压明显下降，平均动脉压50 mmHg左右。立即通知医生，遵医嘱加用肾上腺素和去甲肾上腺素，起搏器维持心率，将频率由78次/min调至90次/min，促进左心室射血以避免左心室静止，输注红细胞、血浆以补充血容量，最终维持平均动脉压60～80 mmHg。术后15 h心脏超声示心腔显著减小，左室壁明显增厚，左室壁未见明显运动。继续IABP辅助以加强左心室减压，每日或隔日行心脏彩超和胸部X线检查监测心肺功能。②保证ECMO管路安全运行，翻身期间要求体外循环医生在场。第1次术后7 h翻身时患者血压至79/30 mmHg，见ECMO管道抖动，为避免ECMO管路引血不畅导致负压过高(>-30 mmHg)造成血液细胞破坏，立即将患者平躺并检查管路无扭曲后遵医嘱补充白蛋白10 g，输血后未再见ECMO管道抖动。③改善组织灌注，积极外周复温。患者术毕返回移植室后四肢冰凉、花斑，末梢循环差，立即持续体温监测，肛温36.1℃，腋温35.3℃，给予四肢包裹毛巾，使用医用控温仪进行复温。每小时检查四肢末梢皮肤温度及肤色，避免低温烫伤，告知体外循环医生患者体温以便调节ECMO水箱温度，术后5 h患者腋温逐渐升高至36.2℃，四肢末梢变暖，花斑消失，末梢循环改善。④深度镇静，避免活动后增加心脏及各器官代谢负担。每班定时观察患者瞳孔大小、对光反射；每日晨停用镇静剂评估有无神经系统并发症，并检查肢体约束松紧合适，唤醒前给予吸痰，尽量减少醒后痰液刺激导致的呼吸机对抗及误吸风险；患者醒后轻拍其肩膀并与之交流，观察自主呼吸，评估患者睁眼反应和指令性肢体运动，之后遵医嘱给予枸橼酸芬太尼联合咪达唑仑持续泵入，维持RASS评分-2～-3分。术后3 h患者频繁苏醒且躁动，排除痰液刺激后考虑胃肠道不适，立即遵医嘱留置胃管并行胃肠减压，之后患者躁动明显减少。术后当天及术后第1天患者血流动力学不稳，经积极处理后循环及内环境逐渐稳定，术后第6天床边B超示左室壁几乎无运动；右室收缩及舒张功能减低；左室壁增厚，左室腔稍高回声填充；右心狭小。考虑供心功能不可逆性改变，积极行再次心脏移植手术。

2.1.2肾功能监护 引起心脏移植术后早期急性肾衰竭的危险因素较多，术后30 h患者尿量逐渐减少，遵医嘱给予呋塞米20 mg后尿量80 mL/h，术后34 h，再次给予呋塞米后效果欠佳。术后39 h，尿量20 mL/h，中心静脉压逐渐升高达14 mmHg，遵医嘱立即给予ECMO联合CRRT治疗，采用膜后引血，膜前回血方式，早期维持血压为前提设置超滤量0～120 mL/h，循环稳定后中心静脉压维持8～10 mmHg，出入量维持负平衡；维持血清钾在4.0～4.5 mmol/L；每班定时评估患者皮肤弹性，关注血常规、凝血功能、肝肾功能变化。患者CRRT至再次心脏移植术后第5天，辅助247 h后肾功能恢复。

2.2再次心脏移植术前准备和转运 ①医生开具术前准备医嘱，备齐术中用药并通知家属。②ICU护士立即停止肠内营养，进行管道维护、伤口换药、口腔护理、全身醋酸氯己定擦浴、备皮等措施。③护士长与ICU护士、体外循环医生、心外科医生共同评估患者转运至手术室途中的风险，并进行风险控制和制订应急预案。④制订转运路线[8]，估计用时约20 min，计划直接推ICU病床并携带ECMO、IABP、监护仪、泵入手术室，ECMO与IABP并排放置床尾端进入手术梯，监护仪与泵则放置病床上。⑤转运前1 h CRRT下机，备功能完好且蓄电时间>1 h的微量注射泵5台，备ECMO氧源为10 L氧气瓶3个，呼吸球囊氧源为5 L氧气瓶1个，检查氧气瓶气压充足，转运前30 min更换2 h内即将用完的药物，再次检查管道刻度、通畅情况并妥善固定。给予四肢约束，充分吸痰并检查气囊压，避免转运途中患者苏醒后躁动引起循环不稳、误吸甚至管道滑脱。ICU护士提前与手术室全面沟通，告知所需用物如呼吸机、电源、氧源、微量注射泵等[9]。⑥待心外科医生通知转运时，ICU护士与巡回护士行手术患者安全核查并填写交接单，此次转运人员为5人，分别是体外循环医生2人(1人负责推ECMO并观察ECMO转速、流量等参数，1人负责推床并观察ECMO管路和IABP管路有无打折、渗血，氧源压力是否充足，电源是否充足)，心外科医生1人(负责推IABP并注意患者病情变化)，巡回护士1人(负责推床和呼吸球囊给氧)，心脏移植专科护士1人(负责推床并观察病情、药物泵入、管路通畅情况)，所有转运人员均具有ECMO院内转运经验。转运途中持续多巴胺、硝酸甘油、肝素、前列地尔、芬太尼联合咪达唑仑泵入，维持循环稳定和镇静状态，此次转运历时20 min，过程顺利。

2.3再次心脏移植术后风险控制

2.3.1出血与血栓预防 患者二次手术前进行全身肝素化治疗，术中创面渗血严重，止血困难，术后延迟关胸返回ICU，为预防并及时发现出血及血栓，给予以下护理措施：①根据实验室检查及体征，及时调整抗凝方案。术后返回移植室早期未行肝素抗凝治疗，要求维持活化凝血时间(Activated Clotting Time，ACT)160～180 s，每4小时复测ACT，输入冷沉淀、血小板、血浆后30 min复测ACT。术后6 h查ACT 149 s，立即告知医生，在评估术后出血量减少后，给予小剂量肝素抗凝，调整剂量并维持ACT 180 s左右，每日复查弥散性血管内凝血全套7项。②引流量多时，每15～30分钟挤捏引流管1次，保证管道通畅，并每小时记录引流液的量、颜色，若心包纵隔或胸腔引流管引流量超过200 mL/h持续2 h，及时通知医生，必要时配合床边紧急开胸探查止血。③密切观察正中伤口渗液的颜色和量，保证透明手术巾与皮肤间的密闭，按需更换敷料。④密切观察氧合器和体外循环管路，关注CRRT运行中的压力变化，当压力较基础值持续升高时，注意氧合器内是否形成血栓、导管扭曲折叠贴壁。若无肉眼可见的出血与血栓，但血红蛋白明显下降，立即寻找原因，警惕体内血栓形成而消耗血红蛋白。为获得最佳血氧饱和度，血红蛋白应维持在80～100 g/L[10]。该患者术后未出现大出血和心脏压塞，术后3 d关闭胸腔后重新留置引流管，术后11 d拔除纵隔引流管，术后12 d拔除心包引流管。

2.3.2感染预防和控制 该患者术前普通病房入住长达60 d，术后行免疫抑制治疗，带气管插管ICU内入住8 d，期间留置管道多达8类，感染风险极大，故采取以下措施进行感染防控。①环境消毒。移植监护室使用含3%过氧化氢的空气消毒器密闭消毒30 min后环境监测合格方可入住，床单元臭氧消毒，地面、床单元每日2次用1 000 mg/L有效氯溶液擦拭消毒，物品经含1%过氧化氢的消毒湿巾擦拭后方可入室。②感染监测。术中心脏灌洗液微生物培养，术后2周内每日痰培养或咽拭子培养，行药敏试验。③导管评估。每日评估拔除导管条件，如气管插管、引流管、留置针。④基础护理。用含0.12%醋酸氯己定溶液口腔护理，可自行刷牙后每日早晚牙膏刷牙，餐后依次2.5%碳酸氢钠和2万U/mL制霉菌素漱口水含漱3～5 min；每日用含0.02%醋酸氯己定的洗澡水擦浴。⑤管道维护。每日更换动脉加压包，中心静脉置管、动脉留置针每2天行导管护理，每7天更换压力传感器、呼吸机管道，保持导管连接端口干净。二次心脏移植术中更换气管插管和漂浮导管，术后第11天痰培养示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染，根据药敏试验结果给予舒巴坦钠及头孢哌酮舒巴坦钠复合制剂治疗，并给予振动排痰仪排痰，每6小时1次，定时听诊呼吸音给予翻身叩背雾化，指导有效咳嗽和呼吸训练器训练呼吸。术后第17天痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌感染，根据药敏试验结果加用盐酸左氧氟沙星抗感染，并关注患者体温、降钙素原、痰培养、药敏试验结果等相关指标的变化，如有异常及时告知医生。经过上述针对性的治疗护理，患者感染得到有效控制。

3 小结

因重度PGD行再次心脏移植手术的患者围术期病情复杂，病死率高，总结本例患者的护理经验包括维持循环和内环境稳定，全面分析血压波动的原因并及时干预；给予合适的镇静镇痛管理，避免增加各器官代谢负担；针对急性肾衰竭等并发症早发现、早干预；术前准备尽可能全面且详细，转运中团结协作，有效避免转运意外发生；面临出血与抗凝的艰难选择，严密监测凝血相关指标及密切观察引流与管路；规范执行系列感染预防措施，规范应用有效抗生素，促进肺功能早日恢复。