冻结肩合并糖尿病的中西医治疗研究进展

陈赛龙，陈俭波

（1. 南京中医药大学常州附院，江苏 常州 213000 ；2. 江苏省常州市中医医院中医骨伤科，江苏 常州 213000）

冻结肩（Frozen shoulder，FS）是一种肩关节自限性疾病，表现为肩关节主动及被动活动受限，其中以肩关节外旋功能受限最严重[1]。现代医学认为，糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患者是FS 的高危人群，DM 导致的代谢紊乱可诱发FS。FS 在普通人群中的发病率为2% ～5%，女性的患病率高于男性，发病年龄以40 ～70 岁年龄段为主[2]。FS 在DM 患者中的发病率高达30%[3]。一项流行病学调查显示，FS 患者中DM 病人占90.3%，其病程在5 ～10 年之间[4]。相较于特发性冻结肩（Idiopathic frozen shoulder，IFS），FS 合并DM（FS-DM）存在病程长、保守治疗效果欠佳、术后复发率高等问题[5]。现阶段关于FS-DM 的临床治疗尚缺乏统一认识，故本文就近年来国内外针对此病的中西医治疗进展做如下综述。

1 FS-DM 的概述

FS 可分为特发性（原发性）及继发性两种。对于FS-DM 是否应归为IFS 目前尚存在争议。临床上普遍认为，DM 加重了FS 患者的临床症状，影响了患者的治疗效果，这可能与微循环障碍、糖化终末产物、血管内皮生长因子等有关[6]。目前针对FS-DM 的保守治疗效果差、术后肩关节再次粘连发生率高仍是临床面临的主要问题。

2 西医治疗FS-DM

2.1 保守治疗

2.1.1 口服药物 西医治疗FS-DM 的口服药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）和类固醇激素。FS-DM患者肩关节滑膜的慢性无菌性炎症及关节囊纤维化增生是其主要病理表现，口服NSAIDs、类固醇激素等药物可减轻肩关节的炎症反应，缓解疼痛。Dehghan等[7]对28 例FS-DM 患 者 予 口 服NSAIDs 治 疗，并在6 个月内进行5 次随访，发现治疗后患者肩关节的活动范围基本恢复正常，且与对照组（关节腔激素注射）比较无明显差异。目前尚无口服类固醇激素治疗FS-DM 的临床研究。

2.1.2 关节腔内类固醇激素注射（intra-articular corticosteroid injection，IACI） 相比于口服类固醇激素，IACI 的副作用较小，更为安全。IACI 在FS-DM患者中的早期疗效显著，在注射后6 周内患者的症状缓解最为明显，但是其远期疗效较差。Cho 等[8]在IFS 患者与FS-DM 患者中同时予以IACI 治疗，并进行对照试验，发现注射后6 周两组患者的视觉模拟评分法（VAS）评分、肩关节活动度（ROM）评分等无明显差异，患者症状缓解满意，但在6 ～12 周调查中，FS-DM 组除肩关节外展ROM 评分外，均与IFS 组存在差异，尤其在VAS 评分方面差异更为明显。

2.1.3 液压扩张 液压扩张是指在超声引导下向关节腔内注入造影剂，观察肩关节腔容积、肩关节囊是否破裂、肩关节软组织粘连及挛缩程度等，同时将生理盐水（可联合局麻药、类固醇激素等）注入关节腔内，从而使关节囊扩张变形甚至涨破，达到松解肩关节目的的一种治疗手段[9]。Clement 等[10]用液压扩张技术在FS 患者及FS-DM 患者间进行随机对照试验，结果显示，FS-DM 组患者液压扩张治疗后第1 个月肩关节活动改善有限，12 个月随访时显示FS-DM 组及FS 组患者在肩关节活动评分方面都具有明显成效。而Bell 等[11]进行的相同随机对照试验发现DM 组患者治疗后效果不佳，47% 的DM 患者需要行二次液压扩张，而非DM 组患者的二次液压扩张率仅为10% ；随访后发现，20% 的DM 组患者液压扩张后转为关节镜治疗，而非DM 组的手术人数占比仅为5%。

2.1.4 物理疗法 物理疗法是一种非特异性刺激疗法，包括红外线光疗、微波治疗、热疗、电疗等。物理疗法可通过各种物理因子刺激人体，以调节、促进及恢复相关的生理功能，影响及干扰病理进程，从而达到治疗的目的[12]。在Ekim 等[13]的随机对照试验中，采用电疗对FS-DM 患者进行治疗，在第4 周、第12周随访时，患者的肩关节疼痛、活动度与治疗前相比明显改善，但第4 周与第12 周的治疗效果比较无统计学差异。体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）较多运用于泌尿科疾病的临床治疗中，对于骨科疾病来说是一种较为新颖的治疗方式。ESWT 可运用冲击波冲击患者的肩关节，改变关节组织介质间的机械应力，进而可达到松解肩关节的目的[14]。相比于电疗，ESWT 对于FS-DM 在长期疗效方面更优。邵季超等[15]研究发现，ESWT 治疗FS-DM 在各个节点肩关节功能评分方面均较好，且观察组（体外冲击波组）与对照组（单纯传统治疗组）在第2 周、6 周、12 周时的肩关节功能评分比较，差异具有统计学意义。

2.2 手术治疗

2.2.1 麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia，MUA） MUA 是指在麻醉镇痛状态下强行将患者肩关节粘连处松解撕开的一种治疗手段。该术式主要适用于保守治疗2 ～3 个月无效且肩关节活动受限严重的患者。MUA 可在臂丛神经阻滞或关节镜手术前进行，操作时可闻及关节粘连带撕裂的声响。研究证明，MUA 对于患者肩关节活动度的改善效果大于对疼痛的改善效果。麻醉状态下有利于观察患者肩关节的被动活动度，明确肩关节真正活动受限的状况。Jenkins等[16]在DM 组与非DM 组病人中开展了一项随机对照试验，对两组病人均进行MUA，结果显示，从长期疗效方面来看，两组间无明显差异，治疗后患者肩关节的功能和活动度均明显改善；从短期疗效方面来看，MUA 对DM 组患者肩关节外旋、内旋功能的改善效果弱于非DM 组，且术后DM 组患者更易再次出现肩关节粘连及活动受限；第二次MUA 后通过长期随访发现两组间各项数据无明显差异。

2.2.2 关节镜下关节囊松解术（arthroscopic capsular release，ACR） ACR 是一种微创术式，包括关节囊松解、韧带松解。ACR 可磨除增生撞击的多余骨质，切除粘连组织，被动活动肩关节，并对粘连的肩关节进行手法松解等[17]。关节镜下可切除增生充血的滑膜组织，切断关节囊挛缩带，可沿盂肱关节做270°松解。此外，在关节镜下操作还可避免器械进入视野盲区，既达到充分松解的目的，又不会因松解太深而损伤腋神经。ACR 无论在短期疗效还是长期疗效方面都具有更大的优势。Cinar 等[18]研究表明，FS-DM 患者行ACR 后，平均2.5 个月后肩关节活动无明显受限，2.6个月后疼痛完全消失，肩关节各项活动度均改善，外旋由术前的11.7°改善为术后的56.7°（P＜0.001）。在Cho 等[19]的 调 查 研 究 中，FS-DM 及FS 患 者 在ACR 后第6 个月的美国肩肘外科协会（ASES）评分无明显差异，在第12 个月，FS-DM 组的ASES 评分要明显低于FS 组，但是在疼痛的缓解方面两组比较无明显差异（P＞0.05）。

3 中医治疗

3.1 针灸

中医针灸疗法可疏通肩关节经络，促进关节病处气血运行通畅，其中以毫针针刺治疗的相关研究最多。现代医学研究表明，针灸治疗有一定的消炎镇痛、活血消肿作用。针灸治疗FS-DM 临床较少单独使用，常与其他疗法相配合。肖龙焰等[20]采用针灸联合康复综合疗法治疗FS-DM，结果显示患者的治疗总有效率高达97.5%，治疗组肩关节疼痛及功能的改善程度明显高于对照组（口服NASIDs）。

3.2 针刀

针刀疗法是在中医针灸理论的指导下，将手术刀与针灸相结合的一种中医外治法。尽管针刀疗法的治疗效果优良，但临床如何正确诊断并准确选择适应证是该疗法临床运用的难点。FS 患者肩关节囊粘连的范围与程度各不相同，且常常表现为弥漫性疼痛，故单纯采用针刀治疗很难对粘连部分进行充分松解，且易损伤周围的肌腱或软骨组织。近年来，针刀治疗通常在肌骨超声的辅助下进行。超声下可评估肩关节囊增生、粘连的程度，确定病灶的位置，避开重要神经血管，进而可安全有效地进行针刀松解操作[21]。刘小晨等[22]在超声的引导下对75 例FS 患者行针刀松解，与对照组相比，超声针刀松解后患者肩关节的外旋、内旋、前屈功能均明显改善，但外展功能改善欠佳。即使在超声的引导下，针刀也无法对盂肱下韧带前、后束及腋袋部位挛缩的关节囊进行松解，故其治疗效果有限。目前暂无采用针刀疗法对FS-DM 患者进行治疗的特异性研究，针刀疗法对于FS-DM 的临床疗效有待于进一步研究。

3.3 理筋手法松解

中医理筋手法是在中医经络理论下，对肩关节部位进行推、按、揉、擦等手法治疗，具有通利关节、行气止痛、活血化瘀、舒筋通络等功效，可松弛肌肉，扩张血管，松解肌肉粘连，促进局部炎性物质吸收，减轻肩关节疼痛、肿胀的症状，改善肩关节的功能。李伟等[23]运用“陆氏手法” 治疗FS-DM，治疗前后患者的VAS 评分分别为7.65 分及2.26 分，肩关节Constant 评分治疗前后分别为33.33 分及81.50 分。目前关于采用理筋手法治疗FS-DM 的临床研究较少，对于患者的长期疗效缺乏有效的研究数据支持。

3.4 中药治疗

中药治疗包括中药汤剂内服及外敷两种方法。中药外敷运用中医经络辨证思想，选用引经透络的药物领导诸药，使药性透过皮肤达于经络。中药外敷可通经活络、活血化瘀，临床可辨证论治，配伍补肝肾、祛寒湿等药物。郭淑芹等[24]运用中药自拟方外敷治疗FS-DM，临床治疗总有效率达93.7%，患者肩关节活动改善的总有效率达90.6%。目前尚无口服汤剂治疗FS-DM 的临床研究。

4 小结

综上所述，FS-DM 的治疗方法多样，且多种治疗方法的临床疗效均较好。但在临床对照试验中，在治疗效果上无论是保守治疗或手术治疗，都存在不足。DM 可严重影响FS 患者的治疗效果，且增加了患者治疗后病情的复发率。目前，尚无一种治疗手段可以解决这一问题。笔者认为，中医与西医在FS-DM 中的治疗效果已得到临床认可，为提高患者的临床疗效，避免治疗后其病情复发，可联用多种治疗方法。中西医结合治疗相较于单纯的中医或西医治疗，在缓解患者的临床症状方面及降低疾病的复发率方面均具有显著优势。中医对于疾病的病因病机认识深刻，治疗方法众多，但目前在FS-DM 的治疗中关于中医疗法临床研究较少，缺乏研究数据支持。笔者认为应当发掘中医治疗FS-DM 的优势，寻找更多的临床数据支持，发挥中医药疗法的治疗特色，以进一步提升FS-DM患者的临床疗效，降低治疗后其病情的复发率。