糖尿病患者居家医疗废物处理研究现状

谢子文 龚安琪 孙艳 朱树贞

糖尿病已成为一个严重的全球性的公共卫生问题[1]。据IDF最新报告，我国糖尿病发病率呈不断上升趋势，我国患病人数高达1.16亿例，居世界第一位[2-3]。胰岛素注射和血糖监测是糖尿病患者居家自我管理中的重要内容之一[4]，根据我国学者统计，目前我国糖尿病患者需居家自我监测血糖、注射胰岛素约占糖尿病患病人群的30%，人均每月产生60～90个废弃注射器针头[5]。家庭医疗废物管理不当很可能引起疾病传播，严重危害公众健康和安全[6]。本文综述国内外患者家庭护理医疗废物处理行为及方法的现状，以期为糖尿病患者家庭医疗废物管理提供参考依据。

1 糖尿病患者居家医疗废物的种类及危害

根据我国国家卫生健康委员会关于印发医疗废物分类目录（2021年版）的通知[7]，将医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、化学性废物、病理性废物、药物性废物五大类。糖尿病患者居家护理中产生的医疗废物主要分为以下几类：①损伤性废物。包括胰岛素注射笔针头、胰岛素泵注射针头、胰岛素专用注射器针头、一次性采血针；②感染性废物。指带有患者体液、血液的棉签、血糖试纸和尿糖试纸，以及使用过的胰岛素泵耗材、储药器等；③药物性废物。指患者常用的口服药物等。如果糖尿病患者把上述居家医疗废物丢弃在日常生活垃圾中，将会使糖尿病患者及其家人面临被针刺伤的风险，该风险还会延伸至下游工作人员，如垃圾处理工作者、清洁人员、焚烧人员及公众等[8],且还会产生不同程度的担心、焦虑以及额外的医疗费用支出。同时，居家医疗废物的不正确处置还会导致感染疾病的风险和环境污染的威胁[9]。研究表明，无保护性抗体情况下被带有乙型肝炎（HBV）病毒的针刺伤感染率高达6%～30%，接触带有人类免疫缺陷病毒（HIV）的血液传播率达0.3%[10-11]。此外，在家庭和社区环境中产生的其他固体塑料医疗废物也加剧了水源、空气和土壤污染，这同时也会对人类健康造成潜在的危害。

2 糖尿病患者居家医疗废物处置行为现状

目前国内外糖尿病患者居家医疗废物处理行为现状依旧不容乐观。国外一项关于糖尿病患者的医疗废物的研究显示，患者的医疗废物认知上得分低，且存在各种不安全的居家医疗废物处置方法，绝大部分患者不知道错误的的医疗废物处置方法会导致疾病的传播[12]。Bouhanick[13]一项多国多中心研究表明，在法国，20万例糖尿病患者需要接受胰岛素治疗，其中72.6%的患者居家注射，剩下患者在工作场所进行注射。注射后46.9%～67.6%的患者将使用后的胰岛素针头直接丢进生活垃圾，且在工作场所注射的患者更大可能会将医疗废弃物直接丢进垃圾桶，只有不足10%的患者将使用后的针头、注射器等放置在塑料袋、纸袋或其他容器中带回医院处理。在一些发展中国家，居家医疗废物处理现状更是堪忧，南非的学者Govender[14]指出，在南非约有160万例糖尿病患者每月产生2800万个废弃针头，其中高达97%的患者医疗废物处理方式错误，包括直接将医疗废物丢进生活垃圾中、焚烧或是丢进污水系统等，仅3%的患者会将使用过的针头带回医院处置。即使在居家医疗废物处置系统完善的发达国家，如美国，也仍有高达80%～90%的糖尿病患者居家医疗废物处理方法不正确，包括直接丢弃在生活垃圾中、冲进下水道、将针头前端剪掉毁型等错误的处理方式，而且大多数患者认为胰岛素针头并非是需要特殊处理的医疗废物[15]。我国学者调查98例农村居家糖尿病患者胰岛素笔废弃针头回收管理方式，废弃针头安全回收率为0，所有的患者均将废弃针头随意丢弃[16]。蓝颖茹等[17]研究表明，仅2%的患者将使用后的锐器盖上外针帽后置于特定容器中带回医院处理，也有一些患者选择将使用后的锐器填埋、焚烧，或者丢弃在卫生间下水道、河流、湖泊中。综上所述，科学、规范化管理糖尿病患者居家医疗废物处理刻不容缓。

3 国外糖尿病患者居家医疗废物正确处理行为

美国各州均出台了居家医疗废弃物收集方案，群众应遵循各州的处置方案正确处理居家医疗废物。主要包括以下几种居家医疗废物处理方法[18]，可供我们借鉴学习。

（1）医疗废物回收站点：特定的医疗废物回收点通常设置在社区、药店、卫生健康服务中心、警察局和消防站。该方案要求各回收站点应严格遵守当地法规和生物医学安全标准进行设置。患者将使用过的锐器放置在锐器收纳盒或替代容器中携带至回收点。专用锐器收纳盒可在药房、医疗器械商店购买，替代容器要求容器应坚固防漏，具有紧密贴合、防刺穿的盖子且患者居家时可方便获取的塑料容器，例如洗衣液或漂白剂瓶等。该方案优点在于患者可利用家庭闲置容器将医疗垃圾和生活垃圾分开处理，经济方便，而对外出旅行的患者缺乏便利且患者担心个人隐私问题。

（2）家庭危险废物收集站点：通常设立在市区，患者将自己的锐器丢弃在专用锐器收集箱中携带至家庭危险废物收集站点进行处置。该方案优缺点与医疗废物回收站点相同。

（3）捡拾服务：由经过训练的医疗废物收集人员上门收集居家产生的医疗废物。患者可选择定时收集或需要时致电工作人员。该方案的好处在于远期运行的经济性；不足之处在于需要大量培训专业的工作人员以及该方案初期启动成本较高。

（4）邮寄服务：患者将使用过的锐器装进锐器盒中后通过邮寄方式到指定回收点。 优点在于适合偏远地区的居民且在一定程度上保护了患者的隐私，适用于患者个人或社区整体邮寄。缺点在于对物流要求较高，且个人花费较高。

（5）针头交换项目：该项目一般由社区组织，居民可将自己使用过的旧针头和注射器兑换新的针头。该方法在预防血源性疾病传染上特别是阻止HIV的传播上有一定的效果。

（6）针头销毁装置：患者可在药房或医疗用品超市购买针剪或其他毁型装置，将使用过的针头放置在针剪中或将针头弯曲、烧毁后丢弃在普通生活垃圾中。好处主要在于方便、经济，但仍会使回收废物的工作人员面临被针刺伤的风险。

4 糖尿病患者居家医疗废物处置行为干预现状

目前国内外有关糖尿病患者居家医疗废物处理行为的干预研究较少，且干预效果有待提升。国外研究者Hasan等[19]根据相关指南开发了规范化的居家医疗废物处置健康教育课程，并对社区居家注射胰岛素的136例2型糖尿病患者开展3个月的干预研究，以期提高糖尿病患者居家医疗锐器处理知识，改善处理行为。干预内容包括糖尿病患者产生的医疗废物分类、锐器丢弃前的正确处理以及正确、错误的锐器处理方法。干预方法在两周内进行两次医疗废物知识和处置方法讲座和示范，并为患者发放健康教育小图册。结果表明，在干预后1、3个月，干预组患者的医疗废物处置知识得分和实践能力均高于对照组，差异具有统计学意义。但该研究仍缺乏对患者居家医疗废物处置态度的研究，且未分析阻碍患者采取科学正确医疗废物处理行为的影响因素。Mahmoud等[20]对当地糖尿病门诊就诊的500例居家注射胰岛素的2型糖尿病患者居家医疗废物处置行为进行干预研究，干预的内容包括：居家锐器安全处置方法和锐器收纳盒的使用。方法主要采用居家医疗废物处置方法的课程宣讲和发放锐器收纳盒并做教学示范。该项研究表明，对患者实施居家医疗废物处理教育可改善患者居家医疗废物处置行为，而患者居家医疗废物处理行为不当与缺乏居家医疗废物处置知识和方法的教育、未建立居家医疗废物规范处置体系以及未提供便利的居家医疗废物处置容器和回收地点等有关。同时研究还提出各国和政府机构需开发经济、便捷、适应各地经济文化背景的居家医疗废物健康教育方案和居家医疗废物收集和处置流程。

我国糖尿病患者在长期的带病生存过程中，对于疾病的长期管理多居家自我管理，且管理过程中其他类型的医疗废弃物（如采血针、血糖试纸等）同样值得关注。目前，我国对糖尿病患者居家自我管理中医疗废物处理行为的干预研究地点多集中在医院病房或门诊，大多干预后效果均不理想。童冠瑛等[21]对门诊就诊的居家注射胰岛素的糖尿病患者给予废弃胰岛素针头如何正确处理的课程培训，内容包括：医疗废物专题讲座、指导患者制作简易医疗废物收纳盒、建立档案，每月对患者进行电话随访，鼓励患者每次来医院复诊时将收纳盒带回医院进行终末处置。但干预后，仍有30.67%～40%的患者将使用过的针头、采血试纸丢进生活垃圾中[21]。任伶俐等[22]对居家需胰岛素注射的糖尿病患者实施干预，通过院内举办医疗废物教育和培训等发现，干预后仍有 8.76%的患者最终仍将医疗废物混入生活垃圾。这主要与我国社区没有锐器的专门回收点和缺乏居家医疗废物处理的教育有关，也是导致绝大部分患者将居家注射胰岛素后所产生的锐器直接流入生活垃圾的主要原因。

5 糖尿病患者居家医疗废物处理建议和对策

依据国内外糖尿患者居家医疗废物处置方法和现状回顾和分析，为我国居家医疗废物回收和处置提出以下建议和策略。

（1）管理策略上，政府应建立便民居家医疗废物回收终端：在小区、街道、公园、商场等公共场所设置家庭医疗废物回收站点。各回收站点标识和指引应醒目且标注安全距离[23-24]。同时也可开发微信小程序，对所有的回收站点进行定位管理，方便居民外出时和垃圾清理人员搜索定位。环保部门应对居家医疗废物分类、收集居家医疗废物的容器、收集地点以及收集方式进行规范[25]。其中使用后锐器应放置在专用锐器收纳盒或生活中替代容器内。要求该容器坚硬且带盖，做好标识，密封防止泄露。其他沾有患者血液、体液及分泌物的敷料类、棉签、试纸条、连接管路等则应单独密封包装，投放到指定回收站点[26]。

（2）明确社会各级人员的角色和主体责任，充分发挥各级主体的协同作用：家庭产生的医疗废物暂无明确分类办法和负责监督管理的主体机构。发挥政府部门的主体作用，协同各级医疗机构、社区卫生健康工作者、制药公司、垃圾清理公司、志愿者等参与其中[27]。生产制造血糖仪、胰岛素针头的公司应明确在产品外包装上标注使用后的胰岛素针头、采血针、试纸、棉签等分类处理的步骤和方法或者增加安装注射装置，承担起企业的社会责任[28-29]。社区卫生工作者应根据当地社会文化风俗、经济情况开展健康教育。而在居家医疗废物处理过程中，应注意保护糖尿病患者的隐私，以免被他人歧视[30]。

（3）医疗机构、社区卫生服务中心应增强服务主体意识，加强医疗废物处置宣传和教育： 医护人员应对社区居民、垃圾处理工作者进行医疗废物分类及处置培训，提高其对医疗废物所产生的危害和风险的认知[31]。宣传渠道应多样化、个体化、经济适用，包括媒体渠道、宣传册、线上线下健康讲堂、社区网格员志愿者宣讲等。同时还应加强对基层和社区医院家庭医师、护士以及社区志愿者的培训，提高基层卫生人员对居家医疗废物的认知[32]。对于第一次进行居家胰岛素、血糖监测、胰岛素泵注射的患者，所有的医护人员除了讲解相关操作步骤和规范，更应向患者讲解使用后医疗废物如何正确回收和处理以及不当处理的危害[33]。

（4）政府环保部门或社区卫生服务中心给予奖励：政府环保部门或社区卫生服务中心应在居家医疗废物规范处理宣传早期适当给予患者一定奖励，比如新旧针头兑换、免费发放利器收集盒和免费血糖监测等，能够激励更多的患者自觉规范的收集和处理家庭医疗废物[34-35]。

（5）加强各级医师之间的联动作用：医护人员是患者住院期间健康教育的主力军，应向患者强调正确处理医疗废物的重要性，以保护自己和其他人。出院后患者大多独自完成居家护理，家庭责任医师应了解辖区内糖尿病患者居家护理的情况，在家访或者随访过程中对患者进行健康宣教，并对居家医疗废物处理是否正确进行实时监管[36-37]。

（6）患者经济情况允许条件下提倡无针注射，且完善医保报销。

6 小结

现有国内糖尿病患者居家医疗废物处理行为的研究表明，迫切需要进一步开展提高患者居家医疗废物处理行为依从性研究，深入患者家庭和社区，了解阻碍患者采取正确方法处理居家医疗废物的因素，实施个性化干预，提高患者依从性。目前各国对于居家医疗废物收集处理方式有适合各地区特色的收集处理方式，我国在家庭医疗废物具体收集、运输、处理方面有待细化和加强，应建立一套经济、便民、绿色环保的居家医疗废物收集处理流程制度。