元气虚火论及临床应用*

任振杰 张 业△ 武书澎 李栋梁 梁 帅

“元气”最早见于《鹖冠子·泰录第十一》“天地成于元气，万物乘于天地”[1]。元，原始、最初之意。在《中医基础理论》[2]中，中医认为元气是以先天精气为基础，赖后天精气充养，而根源于肾的气，是人体生命的根本和原始动力。元气充盛与否，不仅与先天之精有关，而且与脾胃运化功能、饮食营养及化生的后天之精是否充盛有关。元气既包含在胚胎时期禀受于父母的肾气，即“先天之气”，还包括后天通过脾胃所化后天之精藏纳于肾化生之气，因此元气既包括有先天的成分，还包括有后天的成分，是人体最重要、最根本之气。王冰在《素问·宣明五气论》中注：“肾受五脏六腑之精，元气之本，生成之根”[3]。元气主要藏于肾脏，并通过三焦流行于全身，五脏六腑、肌肤腠理受而用之，肾中之元气和身体他处之元气只是多少、强弱的不同，文章也是基于以上认识来进行探讨的。

中医之“虚火”最早由朱丹溪提出，认为“虚火可补，实火可泻”[4]，后世对虚火理论的阐述和发挥非常丰富。这里提出元气虚火是指因元气亏虚而产生的一种虚火、发热等现象，简称为“元气虚火”，即从元气而论虚火。中医讲气一元论，元气犹如太极原图，太极生两仪，元气化阴阳，人身之元气内含元阴元阳。因此基于阴阳基本理论，本文通过探讨可以丰富完善中医关于元气的理论，更好地指导应用于临床。

1 元气虚火的立论依据

中医关于虚火的理论是非常丰富的，医家对虚火的认识各有不同，就会有不同的治法。朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”，立滋阴降火之法；郑钦安提出“水盛龙腾于上”，有扶阳抑阴之法；李东垣认为火与元气两不立，有“甘温除热”之法；张介宾指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”，有引火归元之法等。现在临床、养生上到处充斥着关于人身之“火”的知识，哪些是对的，哪些是错的，该如何取舍需要做出思考的。见火清火，容易造成很多误治，从而伤及肾阳，元气受损，折损寿命。元气虚火这种现象在临床中存在且比较常见。

李东垣《脾胃论》曰：“元气不行，气化为火”[5]，元气郁可化火，此为实火，同样元气虚亦可致火，此为虚火。《素问·生气通天论》中：“凡阴阳之要，阳秘乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之”[6]。元气乃阴阳合体，元气虚易致阴阳不和，会出现元气不守，外浮外散的虚火、虚热。中医强调“以人为本”,元气为生命之根本，“治病必求于本”，治疗可从元气虚实角度考虑。然而，临床上真正想要辨明虚火实非易事，提出从元气来论虚火是溯本清源、抓其源头，这样可以不受各家不同思想认识所困扰，能明辨真假是非，做到心中有数。大凡虚的种类很多，总不外阴阳，但阴阳亦有难辨之时，因此回归本源从元气而论虚火是很有必要，对于指导临床、养生有重要意义。

2 元气虚火的病因

元气内含元阴元阳，其中阴、阳任何一方虚损都属元气损伤，可导致虚火的产生。而导致元气虚损的原因有很多，从外界和自身等方面大体有以下原因。

起居所伤。随着社会的飞速发展，日常起居习惯发生了很大的改变，熬夜成为当代很多人生活的普遍现象。中医讲“日出而作，日落而息”，又有“春夏养阳，秋冬养阴”[6]，对应在一天中则夜晚养阴，昼日养阳。晚上睡眠是心肾相交，调补阴阳的关键时候，熬夜不眠则阳气不潜，心神处于亢奋的状态，这样就会损伤肾阴，由于阴阳互根互用，长期熬夜久而久之就会造成阴阳俱损，元气亏虚。

饮食和药物所伤。过食辛辣或长期服药过于辛热，都会助增邪火耗伤人体的阴液，造成身体元气的损伤；饮食过于寒凉或长期服用寒凉药物也会增添阴寒邪气耗伤人体的阳气，不管阴液或是阳气的耗伤都是元气的损伤。

情志所伤。五志过极、七情内伤可扰乱身体的气机，耗伤气血，甚至直伤内脏，“过喜伤心，过忧(悲)伤肺，过怒伤肝，过思伤脾，过恐(惊)伤肾”皆可损伤身体的阴阳而耗伤元气。

过度纵欲。包括物质上的纵欲和身体上的纵欲，太过关心物质名利，利欲熏心，人们会处于一个紧张、亢奋、焦虑的状态，使得元气不能内守而耗散损伤。房事过度直接消耗肾精，《素问·上古天真论》言：“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满”[6]，就会造成元气大亏。

自然衰老。生命是一个生老病死的过程，这是自然界的规律。人从出生后，借助后天滋养，元气(肾气)开始不断强壮充盛，在青壮年(男子32岁，女子28岁)达到顶峰，之后元气开始衰退直至消亡，生命结束。

3 元气虚火的临床特点与病机

3.1 元气虚火临床特点元气虚火发病其症状可轻可重，轻者一般难以察觉，重者阴阳离决甚至致命。元气虚火多易见于体弱元气亏损之人，如年幼身体元气未充，年迈元气耗损过多，久病耗伤正气；亦可见于正常人因摄养不当所致。临床可见无名低热、潮热、烘热、面部潮红、腰酸、下肢怕冷、精神不佳、乏力、汗出、怕冷亦怕热或寒热往来，舌淡红或淡，脉浮大无力或沉细等元气亏虚外浮之象，且病程持续较长。元气虚火多有兼证并存，如兼外感有身痛、怕冷等症；兼实火有口渴、怕热、心烦失眠、舌红等症；兼阳虚偏重有腹泻、畏寒、双膝冰凉等症；兼阴虚偏重有口干渴、舌红少苔等症以及其他夹痰、夹瘀、夹郁等症。

3.2 元气虚火病机虚火者，顾名思义因虚而致之火。元气是生命之根本，元气衰则身体衰，身体衰因元气衰，人身靠此气而存活。元气充盛，则固摄有力，潜藏于肾脏，布散于周身，散而能收，浮而能降，保障正常的升降出入。当元气耗损虚弱不足时，因虚不能固守，身体就会处于一个耗散不收的一个状态。人体生理之火的常态应该下行、下潜来温煦下焦；当元气不足时，易造成阴阳的不和，使得阴阳各行其事，虚阳、虚火就随其性而上炎，这是元气外浮的表现。有些小儿元气未充受到外界刺激惊吓出现发烧、惊悸，而非外感；年迈体衰元气不足，不耐六气，而现低热不退；久病缠身元气亏虚，而现心烦、面红潮热等皆因其元气虚弱，不能固守潜纳而外浮所致。庄子曰：“人之生也，气之聚也，聚则为生，散则为死”，是其理也，并认为“通天下一气耳”，提出万物皆为一气之变化。元气充则能聚、能守，元气衰则易散、易离，如泥土之墙壁如离根之树木，随时间之久远，不任风吹，不耐强力，终究离散不复存在，天地万物皆是此理。概而言之，元气虚火的病机为元气虚衰固守无力，不能收敛、潜纳、内藏而外散、外浮。

4 元气虚火的治法方药

元气为阴阳相抱，浑然一体，阴阳以气血为物质基础，故其治法不可脱离阴阳气血论治。张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”[7]。对元气虚而导致的虚火治疗，要从大处着眼，细处着手，治法多以温、补、敛、降。

阴虚之火。由于身体阴液不足或肾阴亏虚，导致元气虚弱，固守失职，阳气不潜外浮。对于阴虚之火多滋阴降火，已形成了思维定式，这恰恰是需要重新认识和思考的。滋阴降火，此火绝非虚火，是实火兼阴虚或阴伤，实火与虚火兼有，且以实火为主要矛盾。本是阴虚，正气不足，感受邪气则易从阳化热成实火，实火更易伤阴，在滋阴降火必要之时仍需从阳化阴佐以温药。阴虚之火是虚火，治疗要补水涵阳，但不能一味地滋阴补水，更不能去泻火，遵从阳化阴生，元气得养，自能固守而内潜，可选肾气丸、引火汤治疗。这就是病机认识上的不同，会使得治法不同。

阳虚之火。身体阳气虚弱，阳不配阴，不能潜藏于下而上浮，郑钦安[8]道：“阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔”，是元气虚弱，不能内守潜纳的体现。此火是因为下焦阳虚所致，当以温阳潜纳、调补元气为治法，可选潜阳丹、四逆汤治之。

阴阳两虚之火。由于阴阳互根，阴虚证经误治或迁延不治可发展为阴阳两虚证；阳虚因长期过用温热药治疗，既可伤及阴分，同样也会伤及阳气，所谓壮火食气，最终发展为阴阳两虚。阴阳两虚乃元气之正虚，阴阳受损，就会出现阴阳不和而相离、元气外散的火、热现象。当以阴阳双补，潜纳内藏调补元气为法，可选肾气丸与桂枝加龙骨牡蛎汤合方加减治疗。

气虚之火。气虚发热，其病机多为中气不足而下陷，土不能伏火而致下焦之火上行，即李东垣所言：“火与元气两不立，火盛则乘其土位，此所以病”。气虚则气行无力，则气郁化热化火，治疗易补之、升之、散之补中益气汤可治疗。这里讲的气虚之火与之是同名而异理是由于气虚固秘内守无力，致虚火、虚热上浮外散。补中益气汤中黄芪、人参等虽有补中益气之功，升麻、柴胡却有升散拔脱元气之弊，此虚火不可升散只易补敛。人身之气，分先天之气(元气为主)和后天之气(以胃气或中气为主)，其关系密切“无先天而后天不立，无后天而先天亦不生”[8]，它们是互相滋养转化的。中气虚可使元气不养而渐衰，元气衰可致中气不生而渐败，两者一方受损另一方必定受到牵连。未见有元气衰而中气不虚，中气虚而元气不败者，李东垣《脾胃论》提到脾胃元气就是由于中气、元气融汇相贯这个道理。补元气即补中气，补中气即补元气，故凡气虚皆可追溯至元气不足，其治法亦一也。当以甘温补元为法，可选小建中汤、黄芪建中汤、当归补血汤治疗。

元气亡脱出现虚火、虚热证，从参附龙牡救逆汤、生脉饮、来复汤中选方治疗，并可重用敛涩、固脱之品。总之，当临证面对病情复杂、阴阳难明、病机难以分辨时宜从元气之大处着眼，可不被繁杂、假象所困惑，能做到心存定数，一片明朗。从阴阳气血细处着手，肾气丸可作为阴阳双补、补益元气的正方，根据阴、阳各自虚损程度的不同，适当调整阴药、阳药的用量比例。有虚实夹杂时应合理加减，如阴虚之火而兼实火，可选肾气丸加黄连、黄芩等清泻实火药物；阳虚之火兼阴伤可选四逆加人参汤或肾气丸与四逆汤合方等。

5 元气虚火论临床应用

5.1 辨治高血压病高血压病属于中医“眩晕”“头痛”等范畴，现在多认为其病机为肝肾阴虚、肝阳上亢、化风动风，当滋阴潜阳，镇肝熄风。人身五脏之五行犹如一轮盘，肾元之气为原始动力，推动轮盘运转，开启体内升降气化之能；中气如轮之中轴，轮盘带动中轴，此所谓先天化后天，中轴亦可带动轮盘，此所谓后天化先天、灌四滂[9]。从元气虚火而论，其病机多为下元不足，升清降浊之能失职，致使清阳不升，浊阴盘踞于上，元气虚弱不能固敛，虚火上逆，属上实下虚。在上为痰湿瘀邪，在下为元气不足，当培补元气以治本，祛湿化瘀降浊以治标，元气充则升降调，元气足则虚火敛。

5.2 辨治糖尿病糖尿病属于中医“消渴”范畴，从元气理论认识，多是由于元气虚则潜纳无力，元气上浮、外散所致。治疗应培元固本为主，对于热象较重可兼清热泻火以治标。对此李可在《临证要旨2》中有这样一段描述“糖尿病是由于元气虚弱，肺胃降气不利则元气游于上，出现中上二焦之虚火假热，热象背后却是元气上浮而不归宅”[10]。

5.3 辨治更年期综合征和肺结核此类患者多数会出现阵发性烘热汗出，甚至骨蒸潮热，此多由于年近半百，气血不足或久病耗伤正气，元气衰弱失于收敛而浮散于外所致。治当从元气论治，以温补、固敛为法，如兼实火仍需佐入清热泻火之品，此法从阴阳变化之道，是为正治之法。现在多以阴虚火旺立论，以滋阴泻火，对体质壮实之人，当无所影响，而与元气素亏，阴阳气血耗伤殆尽之人，则可能杀人催命。李可曾治疗1例肺痨患者，患者骨蒸潮热，口苦，舌光红少苔，脉弦数。以滋阴降火立法选用清骨散加减。次日黎明，患者呃逆频频，大汗肢厥已成脱证，急以救阳固脱为法才幸得脱险[11]。

此外，在临床辨治其他疑难杂症，如各种癌症术后，元气大亏出现的发热、盗汗；因元气亏虚而发哮喘，出现心中悸动、寒热往来等症；顽固性口腔溃疡，久服清热解毒之品不效而损耗元气等，元气虚火理论都可以提供一定理论支持。

6 医案举隅

张某，女，86岁。自诉曾患有多年气喘疾病，每3个月需要住院10 d，稳定后出院，如此反复多年，现刚出院后经亲友介绍前来诊治。刻诊：气喘，不能行走，需要人搀扶，行走则喘甚，休息坐卧时减轻，面部发红发热，口干，口腔溃疡不能食冷、热食物，夜尿频，眠差，舌嫩红少苔，脉虚浮，诊为：肾元不足，虚火上浮，不能收敛，当温补元气，收纳虚火。给予肾气丸、生脉散加减：生地黄24 g,山萸肉30 g,山药12 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,生附片6 g,桂枝10 g,黄芪30 g,麦冬12 g,五味子12 g,人参10 g,炙甘草15 g,生姜3片，大枣5枚。7剂。嘱其熬药水开后熬上1 h，每日分早晚2次服。

二诊：气喘症状减轻，自述长期的溃疡好了，仍眠差，以前方加龙骨20 g，牡蛎20 g。7剂。

三诊：气喘大减，自己可以独自行走不用搀扶，面部已不觉发热，舌部生有一层薄白苔，以前方7剂。

四诊：诸证好转，趋于正常，又以前方7剂巩固，并嘱其定期调理。

接语：患者年事已高，已属元气不足，肾气不能潜纳，而发为气喘；面部发红发热则为元气不足，不能收敛潜纳，而致虚火上浮；不能食冷、食热为虚火在上灼伤口唇，故不能食热，元气不足属虚需要温补，故不能食冷，口腔溃疡亦是虚火不能收敛而上浮的表现。因此用肾气丸补先天之肾元之气，以生附片易制附片旨在生附片温补命门，收纳浮阳更强(临床中若遇到久病、顽固疾病，阳虚重症需要用到附片时，用生附片其疗效远胜于制附片)；重用山萸肉以收敛元气，收纳浮火(张锡纯称山萸肉为收敛元气之要药)；生脉散补气阴，加黄芪以补后天之气，先天后天同补，则元气益充；炙甘草加量，生姜大枣以解附片之毒，加龙骨牡蛎以镇心安神，亦能潜纳浮阳。方药紧扣元气虚火病机，以取其效。