王新志教授论治外感与心悸经验*

杨国防 李明远 王新志△

心悸为临床常见病症，多见于老年患者，现代医学认为心律失常、心脏搏动增强及神经官能症是引起心悸的三大主因[1-3]。有学者研究发现心悸发病率中老年检出率明显高于青年，且心悸的发生与心律失常有直接关系，尤其在中老年群体中心悸发作与心律失常关系更为密切[4]。心悸之名来自于中医学，中医对其认识及治疗的记载及研究较多，并且医家辨治各占秋色，王新志教授为第五批全国老中医药专家学术经验指导老师及中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)—国家中医药领军人才支持计划人才,其在临床工作中发现心悸与外感有着密切的联系，且常为医者所忽视，本文从心悸的源流、病因病机、证候研究、现代医家治疗及王新志教授认为心悸与外感的联系、治疗等方面进行论述。

1 古代研究

1.1 心悸历史源流心悸又名悸、心下悸、心动悸、悸动等，作为一种临床表现最早被记载于《黄帝内经》，如“心澹澹大动”“心怵惕”；作为病名正式被张仲景提出，如“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；怔忡作为心悸重症，在宋朝严氏《济生方》中被提出，“惊者,心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然后人将捕之也”，系统表述了由惊到悸再到怔忡的症状改变；到清代何梦瑶论则直接将心悸与怔忡相等同，是为“悸即怔忡”。

1.2 心悸病因演变内伤情志，《黄帝内经》曰：“悲哀愁忧则心动”“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”；外感风寒，《伤寒杂病论》表述了伤寒及伤寒误下后可导致心悸的发生；内伤痰饮，《伤寒杂病论》：“食少饮多，水停心下，甚者则悸”，表述了痰饮与心悸的联系；内伤劳倦，《素问·疏五过论》：“身体日减，气虚无精。病深无气，洒洒然时惊”，《丹溪心法·惊悸怔忡》曰：“惊悸者血虚”，张景岳则认为阴虚可导致心悸的产生；血瘀，清代王清任则认为瘀血内停为心悸产生的病理基础。综上所述，外感、内伤、情志等均可导致心悸的发生。

1.3 治疗方药《圣济总录》中治疗心悸方剂中人参、茯苓、炙甘草、麦冬、茯神、远志、肉桂、防风、朱砂、龙齿、牛黄等用药次数最高，药物功用主要归属于补气安神、化饮通阳、清泻心火、祛除实邪4类[5]；有学者对古代医家运用《伤寒杂病论》方治疗“心悸”规律发现炙甘草汤运用比例最高，排在第2位的是小半夏加茯苓汤[6]；另有学者对古代医家治疗心悸用药进行分析，发现补虚药物使用比例最高，其次分别为安神药、清热药、利水渗湿药及平喘药[7]。

2 近现代研究

2.1 近现代医家论治民国医家张简斋治疗此病以补虚为主，兼以祛邪，治法主要有和养摄化、益气摄血、柔肝养血、潜阳摄纳、温振心阳、柔养舒化[8]；现代姜德友认为心系疾病以心为主，与肺、脾、肝、肾四脏密切相关，病理为本虚标实，诊疗善于使用中西医结合方法，治法主要有滋补心肾、调理阴阳及疏肝行气、活血化瘀等[9]。

陈宝贵教授同样认为心悸病机有虚有实，但在论述病因时尤其重视情志致病的重要性，治疗提倡加用调情志之药，治法主要有清热化痰、交通心肾、温阳利水、健脾益气养阴、温通心阳等[10]；葛来安教授在治疗心悸的过程中尤认为脾胃功能失常与心悸的产生关系密切，并确立了益气补阴、调脾安神的治法[11]；林慧娟教授认为气血亏虚为心悸产生的常见原因，使用人参养荣汤以补气养血滋阴、益气通阳[12]；武子健等[13]另辟蹊径，认为相火妄动为心悸产生的原因，其治疗多从调节阴阳、调肝、熄风、降火等入手。

2.2 现代证候研究对心悸有系统论述起于《伤寒杂病论》，有学者对其所描述心悸的证候进行总结，认为证候主要有心阳不足、心失所养，气血亏虚、无以养心，水饮内停、水气凌心，少阳枢机不利，少阴阳郁、气失宣通5类[14]；程德斌等[15]对古代典籍进行因子分析，总结心悸可分为心神不宁、阴虚火旺、心阳虚、心血不足、痰火扰心等证型；王慧敏等[16]对158例心悸住院患者四诊心悸进行统计，发现心悸患者多为气阴两虚之体，且又以气虚最为多见；姜瑞雪等[17]对 1126例心悸主症患者进行症状及体征的分析，并进行证素辨证，发现其证素以虚性为主，以气虚、阴虚、阳虚等多见；陈赟虎[18]对太仓142例心悸患者症状、体征运用大数据挖掘技术进行分析，结果发现心悸证候主要分为阴虚血瘀、痰瘀互阻、痰火扰心及心脾两虚4类。黄文[19]使用现代心脏远程监护技术对阵发性心悸进行证候分析，发现主要证型为气血两虚型和痰火扰心型，中医证候积分方面由高到低依次为阴虚火旺证、水饮凌心证、心血不足证、心虚胆怯证、痰火扰心证、心阳不振证、瘀阻心脉证，并且总结了年龄、性别与心悸证型的关系，但结果尚待进一步讨论，如56岁前以痰火扰心证和心虚胆怯证为主、56岁后则以瘀阻心脉证和痰火扰心证为主，男性阵发性心悸患者在心虚胆怯证、瘀阻心脉证、痰火扰心证3种证型中的构成比高于女性。

3 王新志教授辨治心悸

3.1 心悸外感联系外感之邪导致心病的产生，在《素问·痹论》中即有记载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”；而张仲景则对心悸与外感的联系有着较为系统的认识，不仅认为伤寒可导致心悸，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之 ”“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”，外感病误治者同样可导致心悸的产生，“太阳病,发汗过多,病人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,心下悸”，且“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”，外感疾病后外加调护失宜亦可导致此病；隋代巢元方则认为外感风邪可为心悸产生的诱因，《诸病源候论·风病诸候》：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安……诊其脉，动而弱者，惊悸也”。

3.2 外感所致心悸证治“左寸浮主心悸，右寸浮主外感”，王新志教授认为外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫均能影响心悸的产生，而其中又以风、寒、湿、热最多，暑邪致病则只在特定时段发病。在《中医内科学》[20]中心悸的病机同样有感受外邪之说。

3.2.1 因于风者《素问·风论》说： “心风之状，多汗恶风，焦绝，善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在舌，其色赤”。风性走窜，巅顶四肢皆可达，又肺心位于上焦易受扰；营气行于脉中，与血归心，风邪袭表，营卫失和，心脉受损，复扰于心；营卫失和，汗出洞泄，津血同源互化，心血不足；或心气素虚，风邪外扰，如巢元方“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘”；都可导致惊悸的产生。该证型症状除心悸外，多有汗出、恶风等，或无其他症状，仅有脉浮之象，故在诊治过程中常被忽略。

外风之治，不外疏风透邪；“发于阳，七日愈”，故观病程之长久，过七日者加以治心。治外风者以小续命汤，《医方集解》称其为“六经中风通剂”；过七日者加酸枣仁等敛心安神、养血和营；有失眠、健忘面色苍白、口唇色淡等症者以心血虚重，天王补心丹合之；素体心气虚者，以养心汤合之。

3.2.2 因于寒者张仲景所介绍炙甘草汤证及小建中汤证，均以伤寒表邪为因导致心悸，因两方均偏于补益，大补心气，温中补虚，故常人多以其正虚为先，然《金匮悬解》中对其有了较为正确的描述，“以伤寒表邪，郁其相火，是以火旺也。然火自旺而土自虚，非表里阳盛者。小建中、炙甘草，皆培土而泻火。除此无阳旺之惊悸矣”，说明寒邪客表，导致足少阳经气郁积、相火旺，引动君火而见心悸，相火客于脾土，导致脾虚，以炙甘草汤及小建中汤补脾土而反侮于木，使相火衰减而不能引动君火，则心悸止。除此之外，桂枝加龙骨牡蛎汤同样适合本证。

3.2.3 因于热者《素问·至真要大论》云:“火热受邪, 心病生焉”“温邪上受温邪上受,首先犯肺,逆传心包”，外感温热之邪首袭上焦，易累及心，心主藏神，火热扰心，神灵失养，可见心悸。其治疗应察热邪入里程度而治，但见精神较佳、脉浮、恶热者，多以银翘散之辈透热外出；如见精神差、烦躁、脉沉、小便黄赤或有淋涩感者，多为热邪入里较甚，可以凉膈散引邪下出。本证多对应病毒性心肌炎邪毒侵心之证[21，22]。

3.2.4 因于湿者湿为阴邪，易伤阳气，长夏之季多湿，人体受之，使脏腑阳气虚衰，如若心阳素虚，则虚之更甚。湿邪又易恋于脾土，脾胃升降失常，气机不畅，导致心下郁滞，发为心悸，如《金匮悬解》：“阳衰土湿，升降失政，胃土上逆，心下郁塞，碍厥阴升路，风木上行，不得顺达，郁勃鼓荡，是以心下悸动”。其治疗以半夏麻黄丸，两药引浊阴之邪外出，又能燥湿以健运脾胃。若湿邪重者，透邪不能达效，则以茯苓甘草汤下之，该法取自《伤寒杂病论》：“厥而心下悸，宜先治水，与茯苓甘草汤，后治其厥”。

3.2.5 因于暑者《濒湖脉学》：“脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多”，暑热之邪多有特定发病时间，盛夏多见，其为阳邪，性炎热走上，易袭心肺，又易耗气伤阴，其所致心悸者，多自汗、面红、目赤、烦渴、脉洪大或浮或细，治疗多遵循《濒湖脉学》：“发热阴虚须早治,养营益气莫蹉跎”，以养阴益气为主，治以清暑益气汤合生脉散为主。患者多欲饮水，若口渴大饮，则心悸更甚，如《伤寒杂病论》：“若以饮水多,乃停水之厥悸也”，治疗同因于湿者，以茯苓甘草汤治之。

4 总结

见心病者治于心，为世医所常循之道，然并非能尽能起效。“正气存内、邪不可干”，疾病的产生必有正虚于内，同样必定有外来之邪。王新志教授在临床中发现，外感风、寒、湿、热、暑者均可导致心悸的发生，其病程短者，为邪尚未入里及深，以外感疏邪透出之法治之，看似简单，但如能正审其因，则效倍也；若入里渐深或如暑者耗气伤阴，兼以养心、益气等。本文存在的局限性之一在于暂时缺乏大量数据的分析，在下一步工作中，收集王新志教授诊治心悸的有效病例，对其症状、证候、治法、方药等方面进行分析；局限之二在于本文受限于笔者写作水平，可能存在对王新志教授经验总结不足等情况。