基于肾脑相关理论探讨精神分裂症脑肾同治

彭爱能，刘良玉，柴剑波，赵永厚*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江神志医院，黑龙江 哈尔滨 150036)

精神分裂症是一种常见的重性精神疾病，病情反复，治愈率低[1]。目前临床上对精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主。但精神分裂症病情复杂，西医也常常难以收到满意效果。相关研究显示，中医治疗精神分裂症效果佳，且不良反应较少[2]。精神分裂症在中医常归于癫狂病，中医治疗癫狂病强调“脑主神明”，脑为神之体,脏腑为神之用,脑与脏腑相通,五脏六腑皆主神,非独心也[3]。在《素问·上古天真论》中曾有对肾气之发展变化与人体生长发育关系的详细描述，女子以七为期，男子以八为期，随着周期的变化肾气由弱变强，再由强变弱，直至衰败。可见，肾与人之生长发育、生存活动密切相关。肾气乃先天之气，脑神依靠肾气温养，不断吸收后天水谷之气，进而发展壮大，维持生命的日常活动，使人思维活跃，精神活动正常。脑与肾功能相互影响，在神志相关疾病的治疗中具有重要地位。本文以肾脑相关理论为切入点，分析精神分裂症脑肾同治的理论基础及其相关临床应用。

1 肾脑相关理论与精神分裂症

1.1 肾脑相关理论溯源

《素问·六节藏象论》有云：“肾者，主蛰,封藏之本,精之处也”，肾乃藏精之处，精气生万物，是人体生命活动的根本，五脏六腑功能的正常活动，都有赖于肾气的充足。肾之精不足，则脑之生长发育亦会受到影响。《素问·五脏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑”，脑髓充养于脑，脑髓充足则神智清明，感觉灵敏，精神和顺；若脑髓不足，则元神无以依附，五神失于统摄，人之情志无法通畅，精神失调。髓之生，始于先天之精，先天之精始于肾，肾主骨生髓，充养于脑。《灵枢·经脉》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，肾生髓，由后天脾胃之气化生水谷之精不断补充，逐渐生长积累，直至充养脑髓，是以肾气实则脑髓充，肾气虚，则脑髓空。

肾居于下焦，脑居于上焦，二者虽远，但多条经络循行所过，将其连接起来。其中以督脉和足太阳膀胱经作用最为突出。督脉为阳脉之海，发于肾下胞中，沿脊柱正中向上循行，循行经过头部，即下出于肾，上联于脑，与肾脑密切相关。足太阳膀胱经从头至足循行于人体背侧，直接联系肾和脑，上可通脑，下可络肾。脑髓的生成，依赖于肾中精气的供养，通过经气的推动与输布，使肾之精微上输于脑，脑髓得肾精滋养方有所用。

肾主水，属阴，头为诸阳之会，属阳。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治”，只有阴阳达到平衡状态，神志才能平和不偏颇，肾之阴与脑之阳，犹同天地之气，阴阳相济，上下相因，互生互长，达到动态平衡。一旦阴阳某一方偏胜，则打破这种动态平衡，机体功能发生紊乱，易使神志发生异常。《难经·二十难》指出：“重阴者癫，重阳者狂”，两阳相叠为重阳，两阴相叠为重阴，重阳则阳盛发狂，重阴则阴盛为癫。《灵枢·癫狂》云：“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也”，张志聪注曰：“此因肾气少而致心气虚狂也。心肾乃水火之气，上下相济，肾气少则心气亦虚矣。心肾气虚，乃致目妄见，耳妄闻”。因此对于癫狂之病，肾脑相关学说或可某些方面切中其病机之要。

在现代医学领域，中医肾脑相关理论具有一定的现代生物学基础。关于肾脏疾病与脑疾病的研究支持肾脏疾病是脑疾病发病的危险因素之一[4]。随着近年来基因工程、蛋白质工程、细胞工程等飞速发展，关于肾脑相关理论的研究，不在局限于“肾-骨髓-脑”系统。以胚胎干细胞为例，胚胎干细胞作为从母体取得的种子细胞，通过培养可分化为神经干细胞，而后可分化为神经系统大部分类型的神经元细胞[5]。这一点与肾藏精、主生殖的特性相似，肾精与胚胎干细胞都是人体最原始的物质基础，通过吸收后天之精，可化生成为脑髓系统的基础物质，脑髓系统的发育又进一步影响着神志活动。李昕等[6]通过研究发现补肾活血方剂肾脑复元汤能显著改善缺糖、缺氧神经元细胞凋亡，从细胞学层次证实了补肾中药对于神经系统的影响。

1.2 从精神分裂症遗传相关性论其发病与先天之本的关系

精神分裂症的发病以其病程长、病因复杂为特点。在2019年的全国调查中发现其终身患病率约为0.5%[7]。精神分裂症的发病机制较为复杂，神经递质异常假说、基因位点与表观异常学假说、免疫异常假说、神经发育异常假说是目前研究较多的几种假说[8]。关于精神分裂症的遗传学调查显示，精神分裂症患者亲属的患病率随血缘关系越近，其患病率越高[9]。相关研究发现，精神分裂症的发病与遗传关系密切，其遗传效力可达到60%～85%[10]。其存在着多个易感基因，如Musashi2基因[11]、NOS1AP基因[12]、SYT2基因[13]等被证实与精神分裂症发病风险有关联，精神分裂症受到多个基因的调控与影响，进而表现出不同的感知与行为的变化。这些发现对于早期预防和干预精神分裂症的发病与治疗有重要指导作用。

中医认为肾为先天之本，肾精是人体生长发育之本源，是孕育胎儿的基础，胎儿成长之后身体机能的强弱仍与先天之肾精是否充足有关。王米渠等[14]曾通过建立“恐伤肾”动物模型进行试验发现，在孕鼠肾气受损的情况下，其子代情绪更易受到刺激，产生较正常小鼠更大的情绪反应，这从侧面说明了肾与情志在遗传上密切的关系。对于精神分裂症的患病人群而言，尤其是遗传相关的精神分裂症患病人群，其先天之本多存在亏损或不足，在其幼年时候常未能发现，及至多年后在环境及多种因素刺激下发病。《医权初编》曰：“元气充足，则精神昌盛……元气衰竭，则神去机息”，元气源于肾，可养脑之元神，对于有精神分裂症家族遗传史的人群，补养元气，或可为疾病预防及治疗之道。

1.3 脑肾功能对精神分裂症的影响

在精神分裂症发病与治疗的过程中，脑与肾的功能是其中至关重要的因素。《修真十书》有脑“为一身之宗，百神之会”之言，是人体精神意识活动的枢纽，精神状态的亢奋或消沉，情感的迸发，思维的敏捷或迟钝，都与脑的功能密切相关。精神分裂症症状分为阴性和阳性，阴性症状以抑郁、情感淡漠、思维迟钝等为主，阳性症状以狂躁、幻觉、妄想等为主[15]。无论阴性或阳性症状，其在精神、意识、思维活动中都出现了不同程度的混乱。因此，对于精神分裂症患者而言，其脑功能存在异常。肾为人体真阴、真阳之根本，肾藏精，精生髓，可充养于脑，维持脑的正常生理活动。肾为五脏之本，肾气的强弱会影响到其余四脏功能的盛衰，若肾气不足，可影响人体的正常生长发育，五脏功能整体偏弱，体现在神志方面则往往具有较低的心理承受力，对于外界刺激或情绪波动的舒缓能力较差，更易患上神志疾病[16]。精神分裂症往往病程较长，可达数年至数十年，《临证指南医案》云：“久病不已，穷必及肾”，精神分裂症发展到后期必然会伴随着肾脏功能的衰弱，若及时补养肾气，对于缩短精神分裂症病程，改善预后，具有积极的作用。

2 肾脑相关理论在精神分裂症治疗中的应用

2.1 同调脑肾精气阴阳

脑为元神之府，肾为藏精之所，其经络贯通，阴阳相济，脑髓相通，若要使精神通畅，必须调和好脑与肾之精气阴阳。《素问·阴阳应象大论》言:“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，强调只有阴阳得位，交互交感，升降协调，最终才能云行雨施，维持阴平阳秘之状态。故中医重视顺应天地万物四时而养生及治疗。“肾受精气故神生焉，传曰聚精会神此也”(《体仁汇编》)，肾藏精，精气饱满与否又影响神气生长，若肾受精气则精神充足，故能聚精会神。《灵枢·本藏》云：“志意者,所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒也”，御乃统率之意，志意通过脑髓系统统率一身之精神魂魄，调节喜怒，肾藏志、意属脾，在脾与肾先后天共同作用下，人体精气阴阳调和，喜怒有节[17]。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，因此，从肾脑相关理论治疗精神分裂症的关键在于通过调节肾气，进而调动全身之气，使全身气血阴阳调和，病邪无处可入。脑肾同治治疗癫狂须注重以下几个方面：一为调节肾与脑之阴阳，肾有阴虚、阳虚，不可一味滋阴潜阳。二为攻伐之时注意顾护肾气，脑以通为用，故癫狂之用药以开泄之品为主，常用活血、理气、化痰、通窍之品，开泄之品易伤气，久之可致肾气亏虚，应及时注意补养脾肾先后天之气。三为治肾不单在肾，五脏六腑皆可影响及肾。如肾为主水之脏，心为主火之脏，心火可下行资肾阳，肾水可上行资心阴，若其水火升降功能失调，则心肾不交，肾气不得上达，影响脑之神气[18]；肾为先天之本，脾为后天之本，肾藏先天之精，脾胃运化后天水谷之气化生为后天之精，并不断充养先天之精，若脾胃功能受损，肾之精气不得及时补充，则肾气亦亏，脑髓亦不得充[19]。

2.2 根据先天体质特征“因人制宜”

由于精神分裂症患者群体的特殊性，药物依从性较差，且个体差异明显，精神分裂者患者的预后常达不到满意效果。有研究者发现，精神分裂症患者的遗传多态性影响着患者的临床疗效，通过研究药物遗传学发现，对不同基因组患者实施不同治疗方案的精准治疗将有望大大提高精神分裂症治疗效果[20]，“因人制宜”这一点与中医体质学说不谋而合。临床大量研究证实了体质与发病的相关性，不同疾病在体质分型上各有其特定的趋向[21]。人体体质虽受各方面因素影响，但首先禀于其先天禀赋，人体一生的肾气存在着“实、盛、平均、衰”的自然变化阶段，对于不同年龄阶段的精神分裂症，治疗时当结合其发育阶段来判断其肾气盛衰情况，更加全面立体地把握病情变化。

2.3 脑肾同治治疗精神分裂症用药规律

脑为髓之海，髓由肾精化生，在脑肾同治上，益肾养精生髓是其治疗中最基础的部分，然脑以通为用，故常佐以活血化瘀、化痰通络之法。胡国恒教授所创肾脑复元汤是脑肾同治的一个经典方剂，其方以熟地、黄芪、山药、山茱萸滋肾养阴，填精生髓，以牡丹皮、赤芍、红景天、当归尾、丹参、川芎活血化瘀，以地龙疏经通络，在脑卒中、中风后抑郁、阿尔兹海默病等神志相关疾病领域取得不错的疗效，值得借鉴[22]。韩焕等[23]用补肾益智活血汤联合阿立哌唑治疗老年精神分裂症，其疗效优于单用阿立哌唑的对照组，其方用枸杞、何首乌、紫河车、补骨脂以补肾阳，益精血，川芎、丹参活血，黄芪、党参补气，对于精神分裂症后期肝肾不足、气血两亏者效佳。上述两方，一方重在补肾阴，一方重在补肾阳，但均选用了一定量的活血药及补气药以通脑窍，滋肾气。对于精神分裂症患者而言，痰浊、血瘀、阳亢均有可能成为发病的诱因，因此，在使用大剂量黄芪、山药、山茱萸滋肾阴之时应加入适量活血药以防滋腻太过而生痰浊。对于补肾阳药物的选择，以补骨脂、何首乌、龟板、淫羊藿等温而不燥之品为主，且适量加入枸杞、紫河车、山茱萸等阴中求阳，阴阳双补，而少用肉桂、附子等，以免温燥助火。精神分裂症的治疗与其病程发展阶段亦有密切关系，临床上一般分为4期[24]，1期为前驱期，此期的出现与肾气不足、肝风初动有关，故治当益肾平肝；2期为急性发病期，此期病势较急，急则治标，以清热泻火、驱痰开窍为主；3期为残留症状期，此期本虚标实，当在化痰祛瘀的同时，佐以补益之药；4期为慢性期，此期肾气虚损，当补益脾肾，养精生髓。脑肾同治治疗精神分裂症需抓住其病机特点，辨清其标本虚实，阴阳盛衰，或滋阴补肾益髓，或助阳益精养血，或补肾活血通脑，或益肾养血平肝，最终使髓海充养，肾气充足，脑窍清灵，神志异常症状得以减轻或消除。

3 补肾疗法改善脑功能的现代研究

中医对于精神疾病的治疗疗效确切，近年来，其相关临床及药理机制的研究也愈加全面详细，为中医治疗提供了更为充分的依据。贾竑晓教授等[25]使用健脾补肾中药治疗数例精神分裂症患者发现，健脾补肾中药能有效改善精神分裂症患者的认知情况、注意力集中情况、情感交流情况等，其中以改善阴性症状为主。蒋传义等[26]曾在治疗癫狂时针刺太溪、复溜、足三里、三阴交等穴以补益脾肾，取得良好效果。有相关研究[27]表明一些经典补肾药物如何首乌、淫羊藿、山茱萸等可通过增强神经元能量代谢、增强神经营养作用、提高胆碱能神经元数量和功能等作用，有效改善大脑的认知及自我修护功能。袁海霞等[28]通过研究熟地黄对注意缺陷多动障碍(ADHD)大鼠神经系统的影响发现，熟地黄可显著缩短模型大鼠的中心区域运动距离，提高前额叶、纹状体组织中脑源性神经营养因子(BDNF)、酪氨酸蛋白激酶受体B(TrkB)以及神经调节蛋白-3(NRG-3)的表达，可起到改善ADHD注意缺陷、多动等症状的作用。左归丸、右归丸、补肾生髓方等中药补肾方能通过调节细胞信号通路，改善神经元状态，促进神经干细胞向神经元分化，起到神经保护的作用[29]。

4 结语

中医肾脑相关理论围绕肾与脑在精髓化生、经脉沟通、阴阳互济的联系而建立，牵一发而动全身，通过从整体上的把握，调节二者的关系，而达到治疗脑病的作用。“肾藏精，精舍志”，所谓“神志”，乃神和志构成，而脑主神明，肾主志，脑和肾是影响神志疾病的核心脏腑。精神分裂症是神志疾病中重要的一部分，其治疗的主位在脑，其本在肾。无论是西医认为的脑结构及功能的异常，还是中医的脑主神明学说，均支持脑在精神分裂症治疗中的重要地位。肾藏精，精生髓，髓充脑，“肾髓系统”的存在使脑功能的正常作用离不开肾。脑窍宜通，癫狂梦醒汤、生铁落饮、愈癫汤等治疗癫狂的方剂均重视理气、化痰、活血之品的使用。肾为封藏之本，若过用开泄之法，可伤及肾气，其治疗以调和阴阳、补精益髓为主。在精神分裂症疾病的中医辨证施治中，将脑与肾联系起来，治脑不忘调肾，以肾精充养脑髓，以脑神协助肾气阴阳的调节，互生互用，共同促进人体精神状态的好转。肾脑相关理论在神志疾病治疗中具有重要的指导意义，精神分裂症的个体情况虽复杂多变，可能涉及多个脏腑，但肾与脑的协调作用仍是其病情向愈的关键因素之一。