急性缺血性卒中患者血管内治疗疗效的相关因素分析

李明月 李自如 姚远,3 袁军

1内蒙古医科大学内蒙古临床医学院，呼和浩特 010017；2内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特 010017；3内蒙古大学生命科学学院，呼和浩特 010070

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑血管病的常见疾病［1］。AIS 发病率逐年升高，有较高的致残、致死率［2］。早期阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓［3-6］是有效治疗方法之一，但溶栓的时间窗窄（4.5 h），获益的患者少（只有不足35%），对于大动脉闭塞的患者血管再通率更低（13%～18%）［7］。然而，对于大动脉闭塞的脑卒中患者有没有更好的治疗方法呢？答案是肯定的。随着2015年5项随机对照临床试验直至DAWN 和DEFUSE-3 试验发表以来，采取血管内治疗的方式越来越受到关注，血管再通率可达到90%左右［8］。研究表明，接受血管内治疗的AIS 患者中，发病后90 d 生活能自理者及完全无症状者可达到50%［9］。也就是说，尽管血管再通，仍有近四成患者预后较差。某些因素可影响血管内治疗的预后，本文现将部分重要的因素一一进行阐述。

时间窗与预后的关系

AIS 血管内治疗的预后与发病至血管再通时间存在相关性，再通时间越短，形成有效灌注，脑功能恢复越好。2015 年发表的5 项大随机对照试验，对血管内治疗时间窗进行分层设置，如 Saver 等［10］、Campbell 等［11］、Berkhemer等［12］研究，Jovin 等［13］研究再至 Goyal 等［14］研究所设置的时间窗分别为6、8、12 h，但研究结果是一致的，也就是90 d 良好预后均与发病至血管再通时间短有关。Albers 等［15］研究通过对AIS 取栓患者行影像学评估，树立个体化思想，充分使时间窗与组织窗相结合，时间窗可延长至24 h。在这一研究中，分为临床不匹配亚组、靶灌注不匹配亚组和未确定亚组进行治疗效果的评估。在这些亚组和3 个治疗间隔（6.0～9.5 h，9.6～12.7 h，12.8～24.0 h）中，血管内治疗在临床错配和靶灌注错配亚组的患者中，在6.0～24.0 h 治疗间隔期间与类似的获益相关，这些发现支持血管内治疗作为一种治疗方法，用于在6.0～24.0 h 间隔内满足两种成像不匹配的标准的患者。通过加强对脑梗死知识的广泛宣教，患者对脑梗死深入了解，资源的整合，为AIS 患者争取良好预后。

高血糖与预后的关系

糖尿病是一个严重的流行病健康问题，在世界范围内继续呈指数增长：预计有3.47 亿人受到影响［16-18］。多项流行病学研究表明，缺血性卒中合并糖尿病患者，其血管预后较差，功能恢复较慢［19-20］。有研究已经证实高血糖是机械取栓（MT）术后预后差的独立危险因素［21］。高血糖影响AIS取栓预后转归的相关机制，目前没有定论。有研究表明：缺血区的脑组织中血糖成分普遍高于正常脑组织，活性氧的生成、血脑屏障遭受破坏等这些因素可加剧脑细胞快速缺氧坏死，导致最终梗死体积的扩大，再灌注损伤的风险也大大提高［22-24］。Cannarsa 等［25］研究纳入 400 例患者，显示高血糖是机械性取栓后引起恶性脑水肿（MCE）及症状性脑出血（ICH）的独立危险因素，是预后不良的独立预测因素。血运重建中脑梗死溶栓级别达到2b/3 级与降低MCE、ICH 风险和较差的功能结局相关。Mishiro等［26］研究发现高血糖暴露增加人脑微血管内皮细胞的凋亡、影响线粒体功能，此外，在糖尿病患者的细胞中观察到线粒体形态学异常（大量碎片化、空泡化和嵴断裂）。线粒体功能发生障碍和形态学改变，高血糖使得患者在治疗后出血转化的风险提高了。无论AIS 患者是否患有糖尿病，都应做好高血糖的预防和控制，积极改善患者预后。

侧支循环与预后的关系

脑动脉的最大特点是侧支循环丰富，尤其是脑底动脉环，这一环形吻合对脑血流供应及代偿起到重要作用。及时建立的侧支循环保留住了重要部位不再坏死，从而提高患者的预后［27］。Bang 等［28］研究表明 AIS 机械取栓治疗效果与大脑侧支循环的关系，完全血运重建发生在14.1%（78 例中的11例）预处理侧支分级较差的患者，而在25.2%（103例中的26 例）侧支较好的患者和41.5%（41 例中的17 例）侧支良好的患者中（P＜0.001）。另一项研究显示，侧支状态良好的患者越有可能成功再灌注（mTICI 2b/3）［29］。具有良好侧支的患者在90 d 内实现mRS 0-1 的机会显著增加［调整后ORs：4.55；95%置信区间（CI）：3.17～7.24，P＜0.001］，且90 d时死亡风险较低（校正ORs：0.87；95%CI：4.0%～28.0%，P=0.012）。在大动脉闭塞引起的AIS患者中，侧支状态与机械取栓的预后呈正向相关。

血压与预后的关系

在脑卒中后24 h内，血压通常升高，即使在血管内治疗后，血压也需要几天才能恢复到基线水平［30-31］。已有研究表明，入院血压与血管内治疗后的功能预后密切相关［32-34］。由于血压是影响脑灌注的重要因素，血管内治疗后最初几个小时内的血压可能会影响梗死面积，从而影响功能预后［35-36］。两项观察性研究发现，卒中后24 h 的收缩压峰值与ICH 风险增加和功能依赖有关［31，37］。一项评估血管内治疗后6 h 收缩压与功能预后以及症状性颅内出血之间的关系的研究表明，与最大收缩压较低的患者相比，血管内治疗后6 h 内最大收缩压较高的患者更有可能出现较差的功能预后或 ICH［38］。

取栓次数与预后的关系

Hao等［39］的研究结果显示，术中MT次数＞4次是术后发生不良预后的危险因素。在实际工作中，我们往往会尝试多次拉栓，达到血管再通。但 García-Tornel 等［40］的研究发现，1～4 次再通率分别为39%（213/542）、35%（113/310）、33%（63/190）和24%（26/154），4 次以上再通率分别为28%（45/158）（P＜0.001）。在实现再通的患者中，观察到拉栓次数与良好功能预后之间的线性关系：1 次通过（58.6%），2 次通过（50.5%），3 次通过（48.4%），4 次通过（38.5%），或5 次以上通过（25.6%），P＜0.001；而未实现再通的患者占16.9%。因此，大血管闭塞引起的AIS 患者中，MT 次数多而再通率却下降。而NASA 登记研究的结果则认为，即使闭塞血管成功再通，取栓次数≥3 次仍然和术后90 d 功能预后不良独立相关，可能的原因是MT次数过多造成了血管内膜损伤增加［41］。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分与预后的关系

入院时NIHSS 评分与MT 治疗术后发生不良预后独立相关［42-43］。Ge 等［44］和 Zhu 等［45］同样发现，NIHSS 评分对 AIS患者治疗后不良预后具有预测作用。而Hendrix 等［46］研究收集了337 例符合条件的病例，发现24 h-NIHSS 评分优于基线 NIHSS 评分对 90 d mRS 0-2 的预测，以 24 h-NIHSS 评分≤8 分为最佳变量。多变量分析显示，24 h-NIHSS≤8 分和患者年龄较小与mRS 0-2 独立相关。尽管24 h 的NIHSS≤8 分时，仍有 16.1%（23/143）的患者预后不良（mRS 4-6）。同时发现 24 h-NIHSS≤8 分组中，年龄越大，NIHSS 基线越高，同时存在慢性肾脏疾病和较长的住院时间是预后较差的独立预测因素。MT 后24 h-NIHSS≤8 分可作为有利条件的独立强替代指标功能结果。然而，伴随因素如年龄较大、较高的基线NIHSS 评分和共病似乎会削减这种功能。NIHSS 评分作为评估AIS 发病严重程度的重要指标，因快速、简便、可信度高，目前已经得到了广泛临床应用，其对血管内治疗预后的提示作用也值得重视和进一步研究。

综上所述，AIS 患者机械取栓后可以获得良好的再通率，取栓时间窗、高血糖、侧支循环、高血压、取栓次数、NIHSS 评分均是影响急性脑梗死MT 治疗预后的重要因素。根据之前的研究，还发现老年、严重神经功能缺损、肺炎和ICH 是功能不良预后的独立预测因子［47-49］。先前的研究也揭示了ICH 是功能不良结局和病死率的毁灭性因素［49-50］。所有患者在血管内治疗后都在重症监护室接受管理，血管内治疗后的程序管理也是至关重要的。李艳等［51］研究表明，患者出院后被照顾程度也会最终影响患者预后，但与脑血管开通后预后是否相关，尚无定论。

作者贡献声明李明月：文章构思与设计，文献收集，负责论文撰写及质量控制；李自如：文章可行性分析及论文修订；姚远：英文修订及文章质量控制；袁军：文章整体负责，监督管理