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万冬桂从“血虚络瘀”论治乳腺癌手足综合征经验*

2022-11-19张晨阳陈冬梅万冬桂

中医药导报 2022年8期
关键词:血虚通络脉络

张晨阳,陈冬梅,万冬桂

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中日友好医院,北京 100029)

手足综合征(hand-foot syndrome,HFS)是乳腺癌常见的化疗不良反应,多发于应用盐酸多柔比星脂质体、卡培他滨、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨等药物治疗的过程中。目前现代医学尚未阐明其病理机制,亦缺乏行之有效的干预方法[1-2]。中医可以通过辨证论治,实现个体化治疗,疗效显著[3-4]。万冬桂教授,第三批全国名老中医药专家学术经验继承人,师从李佩文。万冬桂教授临证三十余年,在治疗乳腺癌相关并发症方面具有丰富的临床经验,善用藤类药物治疗乳腺癌HFS,疗效显著。笔者有幸跟诊学习,现总结归纳其经验如下。

1 病因病机

1.1 核心病机 中医学中并无“手足综合征”的病名,根据疾病特点,此病当属中医学中“络病”范畴。乳腺癌HFS主要病因为气血亏虚或病邪阻滞,导致脉络灌注濡养功能失常,肌表失于濡养,骨节失于通利,引起麻木、疼痛、红斑、水肿、水泡、溃疡、脱屑等一系列临床表现。血虚络瘀是核心病机。

1.1.1 血亏络虚 首先,乳腺癌发病高峰为围绝经期人群[5-6]。《素问·上古天真论篇》言女子“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”,此生理阶段的女子冲脉气血虚衰。其次,癌毒性烈善攻伐,极易耗损人体气血。再者,脾胃为后天之本,气血化生之源。恶心、呕吐、纳差等消化道症状也是乳腺癌患者治疗过程常见不良反应[7]。患者或因先天禀赋不足,或因治疗手段及癌毒、药毒损伤,导致中焦脾土虚衰,气血生化乏源。同时,郁结之肝气阻碍气血运行,甚至横逆犯中焦脾胃阻碍气血化生,影响女性气血充盈。此外,放射性治疗多伤肺部[8],可致津液不布,从而导致全身各部包括血脉在内失于濡润而功能受到影响。以上诸多因素都直接或间接地导致血虚。气血通过各级经络灌注于肌肉、腠理、皮肤、孔窍,荣养肌表,正如《灵枢·痈疽》所言:“血和则孙脉先满溢,乃注于络脉,络脉皆盈,乃注于经脉。阴阳已张,因息乃行。”脉络既是气血运行的通路,本身也依赖气血充养。血虚则络脉失养,出现麻木、脱屑的临床表现。

1.1.2 邪阻络瘀 首先,现代解剖学中乳房乳腺导管、乳腺小叶、淋巴管和血管系统的解剖结构,与中医学对络脉的认识不谋而合,如络脉逐层别出,继而迂曲细窄。乳络逐渐收窄,易进难出,易塞易滞。《外证医案汇编》云:“乳头属肝,乳房属胃,男子乳房属肾。”人体脏腑经络与乳房关系密切。若五脏六腑气血运行不畅,生无形或有形之积滞,都可瘀阻乳房经络。乳络瘀阻是乳腺癌重要致病因素,乳腺癌发病也提示患者体内必有络瘀的基础。其次,乳腺癌患者多有肝气郁结的证候。多项针对乳腺癌患者体质、证候的临床研究显示乳腺癌患者以气郁质居多[9],最常见证型为肝气郁滞[10]。肝气郁结可进一步加重络瘀。再者,手术损伤血络,血液停滞或离经妄行而形成瘀血,可加重络瘀。同时,化疗药物药性峻猛,其毒副作用属中医“药毒”范畴,可阻滞经络。此外,因禀赋不足或癌毒、药毒戕伐,机体虚弱,运化失常,从而酿生痰饮、瘀血等病理产物,阻于经络致络瘀。脉络瘀则气血运行不利,毒邪结聚络脉,络脉不耐戕伐则出现疼痛、红斑、水肿、水泡、溃疡等临床表现。

1.2 各阶段病机

1.2.1 麻木阶段 第一阶段多表现为麻木,即肌肤知觉消失,不知痛痒,同时部分患者会出现袜套感。主要病机为气血亏虚,络脉失荣。麻木是人体气血亏虚、皮肤失荣的表现。此阶段经络内无阻滞,畅通无虞,故无疼痛表现。正如《素问·痹论篇》曰:“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛;皮肤不营,故为不仁。”

1.2.2 疼痛阶段 第二阶段疼痛感明显,疼痛性质为刺痛、胀痛或烧灼痛,表现不一。主要病机为实邪已成,络脉瘀阻。此阶段瘀血、气滞、热毒等实邪开始酿生,且络脉本就有血虚的基础,血行缓慢,运化乏力,故瘀血、气滞、热毒等实邪结聚难去,使脉络瘀阻滞涩,“不通则痛”。

1.2.3 局部红斑、水疱、溃疡阶段 第三阶段多表现为手足局部红斑、水肿、水疱、渗出、溃疡,以手指远端脂肪垫外侧多见,其中水肿可发展为水疱。主要病机为毒邪亢盛,戕伐络脉。此期为邪势最盛的阶段,风、寒、湿、热、瘀、毒邪气夹杂,脉络瘀阻极重。局部血络因本虚不耐攻伐,脉络摄血失司。血不循经,溢出脉外妄行,或因血行不畅,瘀而化热,迫血于脉外,导致皮下出血、局部红斑甚至破溃。湿热之邪阻滞血络,流连肌腠,困于皮肤,则发为水肿、水疱、渗出。

1.2.4 干燥脱屑阶段 第四阶段可见皮肤干燥、脱屑等一系列表现[11]。主要病机为津血耗伤,络脉空虚。此期患者肌肤之毒邪已由盛转衰,然毒邪损伤,阴血被耗伤尚未充盈,络脉空虚,无法以津血荣润肌肤,故而燥象明显。皮肤表现为干燥、脱屑。

2 治则治法

本病核心病机为血虚络瘀,血虚、络瘀导致脉络失和,病位在脉络。临床辨证治疗当以补血与通络为总纲,着眼于去除脉络闭塞之因,增强脉络气血精津荣养。辨清瘀阻之因后选择行气、清热、除湿、活血、解毒之法,使气结得疏,湿热得利,血瘀得化,癌毒得制,则脉络得以开通;辨明亏虚之本后采用益气、补血之法,使气血充盈,则脉络得以充养。脉络通则气血通利,气血充盛则脉络得养。脉络得通得养,则气血灌注于骨节、肌肉、腠理、皮肤、孔窍,从而使荣养肌表的功能得复。

3 用药特点

3.1 重用藤类药 藤类药物味以辛、苦居多,辛味有祛风行气活血之效,苦味有燥湿之功。藤类药物寒、热、温、凉四气皆备,作用广泛,具有温通散寒、祛风止痛、清热除湿、活血通络、养血舒筋等功效,被广泛应用于临床[12]。《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可以通经入络。”根据中医学“取类比象”思想,藤蔓纵横交错,如同人体经络纵横交错走行,其形条达。因此藤类药物具有疏通瘀滞、通畅经络、舒通筋脉的作用,为治疗络病的要药。基于藤类药物“通经入络”的药性,万冬桂教授认为,在治疗乳腺癌HFS过程中,藤类药物可发挥其“通经入络”的药性,既可通行周身祛实邪、化瘀结而通络,又可协补益药物达病位而助生气血,从而有效遏制血虚络瘀的病势。故藤类药物为治疗乳腺癌HFS的要药,可应用于乳腺癌HFS治疗全程。

3.2 分期论治

3.2.1 麻木阶段 麻木阶段的治疗应注重补益气血以充盈脉络,以补血充络为治法。处方以当归、阿胶、生地黄、川芎等补血行血之品为君药,蕴含四物汤养血调血的治疗理念。鸡血藤、夜交藤为臣药。鸡血藤味甘温,具有活血补血、舒筋活络、调经止痛的功效。现代药理学研究表明,鸡血藤具有保护心脑血管系统、抗肿瘤、抗病毒等作用[13]。夜交藤性平,味甘,归心、肝经,长于养血安神、祛风通络。夜交藤的化学成分具有良好的抗炎、抗氧化作用[14]。鸡血藤、夜交藤相合佐助君药加强行血补血、通络活络之功,可借其调达发散之性,使药效得以发挥于肢体远端细小脉络。

3.2.2 疼痛阶段 疼痛阶段的治疗目的在于缓解患者疼痛,应以止痛和络为治法。处方以桃红四物汤为基础方,配伍藤类药物海风藤、青风藤、桑枝。桃红四物汤加减以祛瘀活络为核心,辅以养血、行气、通经,有缓和疼痛的作用。加用舒筋通络之品可快速缓解疼痛症状。海风藤、青风藤、桑枝皆长于通络止痛,善治筋脉拘挛疼痛。现代药理研究显示,海风藤、青风藤、桑枝的提取物均具有良好的抗炎、镇痛作用[15-17]。海风藤化学成分β-谷甾醇和豆甾醇具有抗乳腺癌细胞增殖的作用[18-19]。此外,临证须根据患者疼痛性质及全身症状,随症加减。若疼痛表现为胀痛,则主要病因为气机阻滞,当配伍郁金、降香等行气活血之品;若疼痛性质为刺痛,病因当属血瘀,应配伍延胡索、姜黄等活血化瘀之品;若疼痛性质为烧灼痛,病因当为血热,应配伍益母草、茜草等凉血通经之品。

3.2.3 局部红斑、水疱、溃疡阶段 此阶段的治疗应重在祛邪,治法为祛邪通络。处方以大血藤、络石藤、雷公藤、忍冬藤为君药,目的在于以其通络之力宣散结聚之邪气,及时祛毒外出,免其留恋深陷。以上4味药物多性寒,通络的同时还具有清解热毒、凉血消肿、清热利湿之效。黄芪桂枝五物汤中黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣为臣药,可益气调和营卫,佐助君药疏通经络。佐药依据辨证选用川芎、丹参、红花、赤芍等活血化瘀药物,或黄柏、苦参、蒲公英、紫花地丁等清热燥湿解毒药。若见溃疡,可配伍血竭、儿茶以活血定痛,敛疮生肌,同时以川牛膝为使药,引血下行,增强通络效果。现代药理研究证实大血藤、络石藤、雷公藤、忍冬藤均有抗菌、抗炎、抗氧化、降低组织粘连程度、抗肿瘤等作用[20-23]。

3.2.4 干燥脱屑阶段 干燥脱屑阶段的治疗目的在于恢复局部皮肤荣润状态,治疗侧重于养血荣络、滋阴润燥。处方以当归饮子为基础方,配伍鸡血藤、当归藤以补血养血,润养血络。当归饮子为治疗血虚风燥的名方,养血润燥的作用显著。方中配伍白蒺藜、荆芥等风药,具轻清宣散之性,亦可起通络之效。黄芪有上升之性,具益气托毒之功,可助肌肤残留之毒邪外出。当归藤功用为补血、活血、强壮腰膝,尤以补血之效最强,善治血虚诸症。当归藤具有镇痛、抗凝血等药理活性[24]。当归藤与鸡血藤合用,共行活血通络之功。

3.3 灵活配伍,协同增效

3.3.1 配伍花类药物 花类药物大多轻清宣散,有疏利气机、调理气血的功效。合欢花、玫瑰花、玳玳花等长于安神解郁,行气活血。红花、凌霄花等长于活血化瘀,皆为乳腺癌常用药物。因花类药物药性舒散而易入上焦,故可治火热郁心,又可调达肺脏。肺合皮毛,故花类药物可治客于皮毛的六淫外邪,长于清透内邪外出。诸多医家应用花药治疗黄褐斑、白癜风、斑疹、疮疡等皮肤疾病,均取得了满意疗效[25-27]。故将花类药物与藤类药物合用,可使宣通之效倍增。

3.3.2 配伍植物皮类药物 《本草备要》云:“药之为枝者达四肢,为皮者达皮肤,为心为干者内行脏腑。”历代医家根据中医“取象比类”的思想,或根据临床经验,常将植物皮类药物用于疮疡的治疗[28]。白鲜皮、梓白皮、樗白皮、苦楝皮、黄柏等植物皮类药有解毒消肿、清热燥湿的功效。海桐皮、合欢皮、五加皮、牡丹皮等具有活血祛瘀、消肿止痛、舒筋活络的功效。此类药物善行皮部,藤类药物与此类药物相配伍,则经脉、皮肤都得通利,可收表里同治之效。

3.3.3 配伍虫类药物 虫类药物多具有祛瘀解毒、通络止痛的功效。《临证医案指南》云:“其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通。”虫类药物走窜灵动,善于搜风剔络攻邪,可达草木药物不能至之深部病位,力专效宏。常用药物有蜈蚣、僵蚕、全蝎、蝉蜕等。对于病邪顽固深陷,应用藤类药物起效缓慢或难以奏效之重症络病,少量配伍虫类药物,可剔除经络之顽邪,并助藤类药物发挥通络之效。

3.4 内外同用,巩固疗效 万冬桂教授认为,在使用内服汤剂的同时应配伍外治法以巩固疗效,临床可采用药物熏蒸、浸洗HFS病变部位以加强治疗效果。《理瀹骈文》云:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者,法耳。”内服汤药与外用中药都不离辨证论治的总则,不同之处只在于治疗手段。HFS发病部位在肌表,故中药熏蒸、浸洗可使药物直达病所,加强养血通络之功。且其从皮毛、腧穴透入,通经贯络,入于脏腑,与内服之中药相合,可共同作用全身,发挥调和营卫、疏通气血、化瘀通络、导邪外出的作用。

4 验案举隅

患者,女,57岁,2021年6月14日就诊。主诉:左乳癌术后半年余,手足溃疡皲裂1周。患者于2020年11月3日行左乳腺癌改良根治术,术后病理:非特殊型浸润性癌,Ⅲ级,三阴性,ki67(80%),淋巴结转移(1/18)。术后行8周期AC-T方案化疗,化疗过程中曾出现恶心、呕吐等严重消化道反应及骨髓抑制,予对症处理后好转。4个月前开始口服卡培他滨辅助强化治疗,1个月前出现手足麻木症状,3周前出现手足皮肤暗沉,1周前手足部皮肤出现溃疡、皲裂、红肿疼痛,自行涂抹凡士林软膏后未见缓解。现症见:手足部皮肤溃疡、皲裂、红肿疼痛,自觉手术区域偶刺痛,神疲乏力,时有胸闷气短,心情抑郁,纳差,眠浅易醒,大便常干,舌黯红,苔薄白,脉细弱。既往体健,否认糖尿病、高血压等病史。查体:手足皮色暗沉、部分皲裂,左手虎口处可见一直径约0.8 cm溃疡,右足趾掌跖面可见一直径约0.8 cm溃疡。西医诊断:(1)乳腺癌根治术后(pT2N1M0,ⅡB期,三阴性);(2)手足综合征。中医诊断:(1)乳岩;(2)溃疡。辨证:热毒郁结,血虚络瘀。治法:清热解毒,化瘀通络,益气补血。处方:当归藤30 g,鸡血藤30 g,大血藤15 g,络石藤15 g,当归15 g,生地黄15 g,白芍15 g,川芎15 g,制何首乌15 g,荆芥穗15 g,黄芪30 g,红花15 g,牡丹皮15 g,合欢皮15 g,合欢花15 g,白蒺藜15 g,甘草6 g,水蛭6 g,全蝎15 g。15剂,1剂/d,水煎服,早晚温服。同时嘱患者停用卡培他滨药物化疗,溃疡处敷黄柏洗剂,皮肤干燥皲裂处涂抹维E软膏,将煎药后剩余药渣再煎热敷手足20 min。

2诊:2021年7月19日,红肿疼痛较前缓解,仍有手足麻木症状,情绪及睡眠较前好转。查体:左手及右足部溃疡创面缩小。原方去水蛭,加党参15 g。继服15剂。外治法同前。

3诊:2021年8月23日,左手及右足部溃疡创面可见新生皮肤,手部麻木肿痛症状基本消失。继予2诊方15剂。外治法同前。

门诊随诊至今,患者病情稳定,未见复发。

按语:患者素体气血亏虚,中阳不足,又经历手术及化疗,气血更亏,血虚生内热,瘀血、热毒互结,故呈现皮肤溃疡、皲裂等表现。辨证为气血亏虚,热毒瘀络证,故治以清热解毒,活血化瘀,益气补血。方中当归藤、鸡血藤活血补血,舒筋活络,大血藤、络石藤清解热毒,凉血通络,4味藤药为君药,共行补血通络之功;当归、川芎、白芍、生地黄、制何首乌均为补益之品,共为臣药,可滋阴养血;红花、牡丹皮活血通经,散瘀止痛,合欢皮、合欢花、白蒺藜平肝解郁,活血消痈,黄芪益气实卫固表,荆芥穗散风消疮,上七味共为佐药;甘草益气和中,调和诸药,水蛭、全蝎走窜性强,可破血消癥,通络止痛,共为使药。诸药合用,共奏清热凉血解毒、化瘀通络养血之功。2诊时患者仍有麻木症状,恐水蛭破血之力太过更伤血,故去之,加用党参益气固表。治疗过程始终围绕补血通络遣方组药,合理配伍藤类药物与补益药物,故临床疗效显著。

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