影响中药口服剂疗效因素剖析*

2022-11-19季铁铮方奎明黄惠芳

中医药导报 2022年8期

季铁铮，方奎明，黄惠芳

（1.岳阳市中医医院，湖南岳阳 414000；2.湖南省中医药研究院文献信息研究所，湖南长沙 410000）

中药疗效，是中医药事业发展的内生动力。中药疗效是由中药作用于机体，双方多环节、多因素共同作用形成的综合生物效应，是一项临床（临证）医学系统工程。中医药工作者都非常重视中药疗效，却往往忽视影响中药疗效的内在因素。为了在重视疗效的同时也注重分析影响疗效的主要因素，笔者作以下探讨。

1 影响中药疗效的主要因素

笔者青年时跟师吴楚钦学习中医，吴楚钦是20世纪50年代的湖南省名中医，其教诲甚多、甚严。他处方开药后，一边不厌其烦地叮嘱患者：如何煎药，如何服用，服药时应少油荤、避发物与房事等；一边告诉学生：当一个合格中医师要有熟记医书、药书的好脑力，要有识药、辨药的好眼力，要有开方下药的好手力，还要有围绕提高疗效深思熟虑的好心力。在他的熏陶之下，笔者逐步懂得了中医药疗效内涵。在尔后的中医临床、现代药理教学、中医药行政管理、中医药类杂志审稿等长期的专业实践中，越来越认识到中医药临床（临证）疗效的产生与提高，必须高度重视形成疗效各因素的质量。

影响中药疗效的因素主要有以下8个方面。（1）合格的中医师：有扎实的中医理论功底；有对疾病诊断与治疗的正确把握，包括正确的辨证论治、理法无误、方药精准。（2）优质的中药材：高质量的药材（包括道地药材、生态药材）；规范的加工炮制（包括尊古炮制、如法炮制）。（3）适当（合适）的药物剂量。（4）中药饮片合理煎煮的方法与时间。（5）合理的服药频次（频次：指每日服药次数及次与次之间的相等间隔时间）。（6）恰当的服药时间。（7）有助药效发挥的辅助措施。（8）服药时的饮食与起居行为宜忌。

以上8个因素，共同协力，综合作用，形成中药临床疗效。它们虽然有关键、重要、一般作用之分，但缺一不可。

2 影响中药疗效主要因素的逐条阐释

2.1 合格的中医师中药疗效出自合格中医师之手，所谓“妙手回春”是也。换言之，合格的中医师是形成疗效不可替代的条件，是疗效产生的基础与前提。没有合格的中医师，便没有正确的辨证与施治，也不可能产生正确的理法与方药，疗效便无从谈起。

东汉张仲景在《伤寒杂病论·原序》中指出：“人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，岂能探其理致哉”；“夫欲视死别生，实为难矣”[1]214。这两段话阐述了一个道理，即医学是涉及患者疾病治疗成败与生死攸关的学说与学术，只有学识渊博、技术精良、经验丰富、医德高尚者才能达到合格要求。他还列举了自己心目中的合格中医：“上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公。下此以往，未之闻也。”[1]215他也严厉批评了那些不合格医师的不学无术与敷衍塞责：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂、阙庭，尽不见察，所谓管窥而已。”[1]215

唐代孙思邈在其《大医精诚》中阐述疾病难辨识、难诊断时感慨道：“唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉？若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾。”[1]310这段论述的“唯用心精微者”，指的便是那些理论功底深厚，诊疗时能洞察证候，处方得法、用药精准的合格医师。当然，他也批评了那些逆证遣方、违法施治的不合格庸医，庸医必误病情，甚则致病者于非命。

笔者认为对“合格中医师”的现代评判标准与古代中医大家的评判标准基本一致，但是随着中医药学与现代医学的并行发展，对其评判标准也提出了更高的要求。

（1）合格中医师必须具有扎实的中医药理论知识，必须具有精湛的医疗技术与丰富的临床（临证）经验。只有把三者有机结合，才能辨证精准、施治合理、用药精当。合格中医师还应该师于古而不泥于古，在继承古贤的基础上不断萌生新思路、探索新技术，让理论进一步升华，让经验不断出新，谋求为患者提供更优质的中医药服务。（2）合格中医师既要有丰富的中医药理知识，也要有适当的现代医药学知识，做到既可用中医药理论推演与判断病机病理，也可以用现代医学知识解释与阐明病理变化，从而把辨证与辨病加以有机结合，将临床疗效提升到新的水平。（3）合格中医师的医疗观念与医疗行为要适应社会需要。如选用简便廉验的方法与方药治疗疾病，减轻患者经济负担，减少国家医保支付；如运用中医治未病观点、情志学说、大医形象、高水平中医语言艺术、推拿按摩手法技巧，为患者作肌肤筋脉松解、情感慰藉与心理疏导。（4）合格中医师要有良好医德素养。精湛技术是行医之要道，良好医德是行医之大道。只有具备良好医德素养，面对患者“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”[2]，将精湛医疗技术全心全意用于为患者服务，才是合格中医师的必备素质。

2.2 优质的中药材药材（药物）是治疗疾病的必要物质，是攻击生物病原体与作用病灶靶点的“子弹”。没有药物，即使有合格的中医师，也只能两手空空，回生无力。清代名医徐大椿（徐灵胎）在《用药如用兵论》一文中指出：“是故兵之设也以除暴……药之设也以攻疾……其道同也”；“以草木之偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己。多方以制之，而后无丧身殒命之忧”[1]292。明代兵学家尹宾商在《白毫子兵垒》一书中论道：“良将用兵，若良医疗病。病万变药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能疗也。”[3]南宋军事家李曾伯在《题张医谕活庵》五言诗中指出：“用药如用兵……表里孰虚实，存亡在俯仰。”[4]这些古人的论述，无不阐明了药物在治疗疾病中的至关重要性。

然而，药物对于疗效的形成是一个极为复杂的过程与工序，涉及药材的道地（产地）、采时、收藏、炮制等各个环节，每一个环节又有一定章法与规格要求。只有符合各环节质量要求，生产出来的药品才是优质的，才具有产生最佳疗效的可能。

道地药材指专有水土气候生长出来的品性醇厚、质地纯正的药材。以湖南白术为例，出产有溆浦、隆回、龙山、宁乡、平江等地，但就质地与药性而言，《本草纲目》早有评价：“瘦而黄者，是幕阜山所出”[5]。幕阜山位于平江县西北，山高雾蒙，所产白术冠以“平术”道地之名。

掌握采药时节是保障药性品质的关键，如野菊花、金银花、月季花、旋覆花等花类药物，均应在花蕾期与初开期采收，以免气味散失，蕊瓣凋落。

收藏（贮藏）对保障药物质量尤为重要，药材一旦虫蛀、发霉、变色、走油，便发生质变，失去药效，甚至产生有毒物质。如泽泻、莲子、甘草、党参等含糖含淀粉多的药材，极易生虫蛀变质，用之无效而有害，弃之造成经济损失。

炮制是让中药材发挥最佳疗效的工程技术，方法多、程序杂、要求高，只有如法炮制，才能重朔中药新的品质。如：“蜜炙百部、款冬花、枇杷叶可增强润肺止咳作用；酒炙川芎、当归、牛膝可增强活血之功。”[6]27

2.3 适当的药物剂量“中药剂量，即中药用量，一般指干燥饮片入汤剂的成人一日用量……实质是药物作用机体后，能够产生特定生物效应的量。”[7]古有“中医不传之秘在药量”[8]一说，说明中药剂量在临床疗效中起着“神秘”而独特的重要作用。如黄芪对高血压的影响，邓铁涛的经验是：轻用则升压，重用则降压。其治疗低血压，常用补中益气汤，方中黄芪的剂量不超过15 g；治疗气虚痰浊型原发性高血压，他喜欢用黄芪合温胆汤，黄芪剂量必用30 g以上[9]。

“组方合理的方剂，其所含药品固然是影响疗效的关键所在，但剂量同样也是一个重要的不可或缺的因素”[8]，因为“剂量会直接影响方剂作用的发挥”[8]。如：“小承气汤与厚朴三物汤虽然均由大黄、厚朴、枳实三药组成，但小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐，其功用为攻下热结，主治阳明里热结实证的潮热、谵语、大便秘结、胸腹痞满、舌苔老黄、脉沉数；而厚朴三物汤则以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，其功用为行气消满，主治气滞腹满，大便不通。……可见方剂中药物的用量十分重要。组方药物必须有量，无量则是‘有药无方’；无量则难以辨析药物在方中的药力，进而无法明确其确切功用及主治病症。”[10]18可见有明确的用量才有明确的治疗目标，才能达到预期效果。

关于临床上处方用药的适当剂量问题，中医药界长期存在争议，有的主张依汉代剂量而重用，有的主张依《中华人民共和国药典》与《中药学》教材而稳用，有的主张不拘一格只凭医者经验而活用。笔者认为在中药使用剂量上，应当采取既原则又灵活的务实态度，以2020年版《中华人民共和国药典》与全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》为基本依据，结合自己与他医的成功临床经验，针对患者病情来确定用药剂量，这样既依法行医，又稳健适度地开拓创新，促进中药疗效的不断提高。笔者近期治疗过一例脾肾阳虚证的63岁女性患者，三伏天不敢开空调与电风扇，晚上穿毛裤（冬天穿3条毛裤加盖厚被）才能入睡。首方以四逆汤合右归饮服7剂，症状不见改善。复诊原方不动，但将制附子由6 g增至12 g，桂枝由12 g增至22 g。7剂后上述症状悉除，精神状态好转。从适度重用附子与桂枝而获效的实例，体现了药物剂量在提高疗效上所起到的重要作用。

2.4 中药饮片合理煎煮的方法与时间中药汤液与乙醇溶液，以及膏、丹、丸、散等制剂，都是中药口服剂。虽然剂型各异，但殊型同功，其四气五味等药性（有效成分）皆经胃肠道吸收后循经入脏腑，经血流作用于靶点而发挥药理作用，产生临床效应。因此各种剂型都是为了达到最佳疗效而制作的不同形态作品，正如清代医学家徐大椿在《医学源流论》中指出：“病之愈与不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”[10]13

以古今临床使用最广泛的中药饮片煎服剂为例，其制备方法与相关质量要求是严格的，具体而言，必须注意以下4个方面。

（1）煎药用具。“以陶瓷器皿、砂锅为好，亦可用不锈钢器，忌用铁器铜器；煎具容量宜稍大，利于翻动药物。”[10]13

（2）煎药用水及水量。应加入“洁净、新鲜、无杂质的水；根据药物特点与疾病性质，古代中医学家常选用流水、泉水、甘澜水、米泔水煎药，也有用酒或水与酒合煎”[10]13。《本草纲目》中一则金代名医张从正选择“急流水”煎药，服后获效的医案指出：“从正说，以前有一个人患了小便闭塞不通的疾病，很多医生都不能治疗，我让病人用大河中急流水煎煮以前医生开的药，结果一服药后小便立即通畅，可见煎药用水是要进行选择的。”[11]81“水量要适度，一般作法是将器皿中的中药拍平，以加水高出药平面2～3 cm为宜。”[10]13

（3）煎药火候与时间。用大火即武火烧开后，马上改为小火即文火煎熬。“应根据药物性味及所需煎煮时间的要求，酌定火候”；“煎药时间的长短，应该根据药材种类、品质与疾病（证候）类型加以认定”[10]13。如：“解表药、清热药宜武火煎煮，时间宜短，煮沸后煎3～5 min即可；补益药需用文火煎煮，时间宜长，煮沸后再续煎30～60 min。”[6]44

（4）煎药方法。“煎药前，应先将药物浸泡20～30 min之后再行煎煮，使有效成分易于煎出”；“某些药物因质地不同，煎法比较特殊，处方上应加以注明，归纳起来有：先煎、后下、包煎、另煎（单煎）、烊化（溶化）、泡服、冲服、煎汤代水等不同煎煮法”[6]44。

中药的煎法首先是要认识到它与疗效密切关联的重要性，煎得好则有利于有效成分的充分利用而提高疗效，煎得太过与不及会造成有效成分破坏与尚未煎出，都会削弱与降低疗效。如磁石、代赭石、生石膏、龙骨、牡蛎、石决明等矿石、骨质、贝壳宜先煎，以充分析出药性；特别是附子、川乌、草乌等含毒性的药物，更应先煎1 h左右，消除其毒性。

现在医院用煎药机将药物一次性煎毕，这样就必须注意一次性加入适当水量，并根据药物质地确定煎药时长。按常规用于滋补的药物可煎90 min左右；用于治疗外感性疾病的药物，如薄荷、紫苏叶、藿香、金银花、麻黄等质薄类药物，一般不超过15 min；防风、连翘、荆芥、柴胡等质轻类药物以煎20 min为宜。患者在自家煎药，医生应详细告知煎法，如：质地轻薄的中药煎药时间同上，宜15～30 min；煎矿石、骨质、贝壳之类的药物，宜煎90～120 min，让有效成分充分析出。如果医师、药师让患者盲目自煎，必致药效难保。1990年前后，笔者曾在原湖南省中医管理局抓过煎药的“药罐子工程”，由于技术复杂、操作难度大，无果而终。煎药与疗效关系密切，看似操作简单，实则细节复杂，如加水量、煎药次数、煎药时间、先煎后下等标准，尚无法定，须努力探讨，加以规范。

2.5 合理的服药频次按中医药学的观点，服药频次涉及到药物在体内祛邪扶正的力度及持续时间，与疗效的产生有着直接关系。现代药理学指出，药物进入人体后“由血液运送至其作用部位（靶标或受体部位），并与靶标形成可逆性的结合，继而产生药理作用……药物疗效的高低及维持时间的长短取决于药物在靶标或受体部位活性药物浓度的高低”[12]27。而药物浓度的有效高度则必须由首次给药剂量与后续给药剂量来维持与保障，可见服药频次对于疗效形成所起到的重要作用。

张仲景在《伤寒杂病论》中创造性地融理、法、方、药于一体，系统论述了外感与内伤的病因、病机、病证、诊治、方剂[10]3。他的外感113方与杂病262方中“绝大多数方剂配伍严谨，用药精当，疗效卓著，被后世誉为‘方书之祖’”[10]3。不仅如此，他对方剂的煎法与服药频次也十分重视，做到了每方必有服药次数，如治疗伤寒太阳证之“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲吐者，黄连汤主之”[13]143。黄连汤方的煎法与服法是：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。”[13]143所谓“日三服，夜二服”，即一天（24 h）服药5次，每次药量200 mL（汉代1升为今之200 mL），才能达到理想疗效。否则，将黄连汤服药次数减少到现在常规白天2次或3次，晚上不服，那么便收不到理想的治疗效果，这是张仲景从大量病例治疗中总结得出的独有经验。再如，南宋医家许叔微在《伤寒九十论》中记载：“有病人久治不愈，按《伤寒论》上原方原量，一剂药三次服，两次时已豁然而愈。”[14]按《伤寒论》原方原量，服药要3次，但患者只服了2次便达到了疗效。这更能说明服药频次与疗效有着直接关系，也说明服药频次存在时代差异与患者的个体差异，需要作不懈探索。

我们把药物剂量与疗效的关系叫“量效关系”，把在一定剂量的前提下，药物有效浓度在血液（组织）中存在的时间与疗效之间的关系叫“时效关系”[12]20。时效关系的理论基础是“半衰期”，指“血浆药物浓度降低一半所需要的时间”，“是表述药物在体内消除快慢的重要参考”[12]20。因为“它有助于设计最佳给药时间”[12]20，因此，“半衰期”是确定服药频次的基本遵循与指导依据，无论西药还是中药，概莫能外。合理的中药服药频次是保障疗效的重要因素之一，就此，有3个关联问题需要说明。

（1）合理频次不能机械地只看每天服药几次的表象，应该透过表象看实质，实质是频次是用来保障中药有效成分（药性）有足够的量持续作用于病变部位、病变性质与病理过程，从而达到治疗效果，因而频次在疗效形成中显得格外重要。

（2）古医与今医在中药服药频次上的相同之点是，两者都试图从服药频次上争取最佳疗效，不同的是古医者更多地靠自己对患者病情、服药、疗效的直接观察来得出合理的服药频次，因此更客观、更准确；而今医者则主要靠对古医者书籍记载的继承，或因环境、工作量等因素制约只能通过间接了解患者服药情况来确定服药频次（门诊医者尤其如此），其准确性尚须探讨。直接与间接，一字之差，也许这正是古今中医药疗效存在差别的原因之一。

（3）中药服药频次与每次服入剂量之间关系密切，须作深入研究。频次与剂量是产生疗效的“一体两面”，次指时间，量为空间，两者结合得恰到好处，便是疗效形成的最佳程度。如果将一次口服剂量增加，那么服药频次或应相对减少、或应原数不动，但决不可相应增多，否则不但没有疗效，还会因药量累加而产生不良反应。《伤寒杂病论》中方剂的用药量普遍大于现在中医处方用量，服药频次也较现在偏多，却不但没有发生不良作用，反而收到了载入史册、成为指导后代的经典，这不能不启示现代医者应该像张仲景一样，娴熟医理、积累经验、密切观察、慎密思维，在临床（临证）上探讨出中药新的合理服药频次。

2.6 恰当的服药时间古代医学家注重服药时间，即“择时服药”，他们不主张什么病都按早晚或早中晚服药时间不变，而是根据病情与药性的相关性加以选择服药时间。《神农本草经·序例》记载：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜。”[15]如：《金匮要略》之十枣汤治疗悬饮宜在“平旦温服之”[16]；《时方妙用》之鸡鸣散治脚气病，强调在“次日五更，分五次冷服之，冬月略温亦可……至早饭时，必痛住肿消，只宜迟吃饭，使药力作效”[17]。关于鸡鸣散，作者陈修园明确指出之所以选择次日五更服药，目的在“使药力作效”，这是古代医学家认定服药时间与疗效直接相关的最好诠释。

古代医家之所以“择时服药”，是因为他们认为人体经脉循行、气血濡布、阴阳消长，具有昼夜节律变化的规律，而中医治疗疾病正是运用中药的寒热温凉、升降浮沉之药性，以顺应人体节律，达到补偏救弊、疏通气血、平衡阴阳的效果。否则，药不应时而服，往往会导致气血壅滞、寒者愈寒、热者愈热，或加重病情，或治而无效。如明代医家李梴在《医学入门》中阐述麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、葛根解肌汤等解表发汗方药何时服为宜指出：“宜午时前发汗，午后阴分不宜。不但汗药如此，大凡走表透邪药亦如此。”[18]

2.7 有助药效发挥的辅助措施中药服用后产生一定疗效，但要使其疗效发挥得更充分，有时还需借助必要的辅助措施。如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之。”桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”[13]46，这里的“啜热稀粥一升余”即是有助桂枝汤药力的辅助措施。其机理是：热稀粥之热可助桂枝汤温通阳气，解肌表风寒；热稀粥之水谷精微，能调和营卫，扶正以驱邪。还有五苓散服后“多饮暖水，汗出愈”[9]253；十枣汤服后“得快下利后，糜粥自养”[10]56。“啜热稀粥”“多饮暖水”“糜粥自养”等辅助措施，是张仲景提高桂枝汤、五苓散与十枣汤疗效的重要措施，不可或缺。

在现代临床医学上，无论中医与西医有助药物疗效提高的辅助措施随处可见，已成为临床上必不可少的技术常态。如中医在治疗四肢痹痛、历节病、鹤膝风及颈肩腰疼痛性病症时，处方下药之后要求患者在服药时饮白酒少许，白酒有行药破结之功，饮后可迅速助力中药药性循行血脉，通经活络，收到增强药物疗效的作用。

2.8 服药时的饮食与起居行为宜忌服药之事，看似简单，却又复杂。简单者，一服了之；复杂者，服药时与服药后仍然要采取一些保障疗效与防止反弹的措施。

2.8.1 饮食宜忌 “服药后的饮食宜忌主要有两个方面：一是疾病对饮食的宜忌，如水肿病者宜少食盐，下利者慎油腻，寒证者禁生冷等；二是药物对饮食的宜忌，如服地黄者忌萝卜，服土茯苓者忌茶叶，服荆芥者忌河豚与无鳞鱼。”[10]14《本草纲目》在“服药忌食”中明确指出：“凡服药，不可杂食肥猪犬肉，油腻羹鲙，腥臊陈臭诸物。凡服药，不可多食生蒜、胡荽、生葱、诸果、诸滑滞之物。”[5]33饮食上还要遵循中医禁食“发物”的医嘱。所谓发物，即食后可能诱发旧病宿疾，或加重新病的食物，如公鸡、鲤鱼、海鲜等。特秉质（过敏体质）患者还应忌食虾、蟹、鳖等具有异蛋白致敏性反应的食物。

服中药时，也要摄入一些有助疗效与康复体质的食物，如素体羸弱，正气不足、免疫力低下的患者应该适当食用肉蛋乳等优质蛋白质食品，以补充营养，增强扶正祛邪之力；阳虚患者可食用牛肉、羊肉、韭菜、生姜、花椒、龙眼等温补助阳之品；阴虚患者可食用水鸭、黄鳝、秋梨等，以生津滋阴，调和气血。

2.8.2 起居宜忌在起居行为上，服药期间“要慎劳役、戒房事、节喜怒等”[10]15，以防发生《伤寒论》中指出的“瘥后劳复阴阳易病”，诱发旧病新疾。

服药期间，不能逞强劳作、顶风冒雨，伤及正气，使病邪抑而复扬，卷土重来。要适当休息，心静匆躁，使气血复生，精神来复。非危重病与非高龄患者，服药期间也要适度活动，正常作息，以助气血周流、阳气升发、阴阳平衡，使邪去而正安。