郭登洲教授辨治免疫球蛋白A肾病血尿的经验※

梁胜然 郭登洲 张冠文 强家维

(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050011；2.河北中医学院第一附属医院肾病二科，河北 石家庄 050011)

免疫球蛋白A(IgA)肾病多由免疫性损伤所致，是世界范围内常见的原发性肾小球疾病，在我国约占原发性肾小球疾病的35%～55%[1]。IgA肾病临床表现为发作性的肉眼血尿和无症状镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压及肾功能受损[2]，20%～40%的患者在发病后20年内可进展为终末期肾病，对患者的生命健康安全造成严重威胁[3]。研究发现，进展迅速的重度持续性镜下血尿与IgA肾病患者的肾功能呈负相关，而血尿消失后肾功能损伤可明显减缓，对患者血尿进行干预治疗有利于延缓肾功能损伤进展[4]。目前西医对于IgA肾病血尿尚缺乏针对性的药物治疗，一般认为出现肉眼血尿与扁桃体感染有关，在扁桃体感染病情得到控制后肉眼血尿即可消失[5]。而相关Meta分析显示，中医药在治疗IgA肾病血尿方面具有独特优势，疗效相对较好[6]。

郭登洲，主任医师，河北中医学院教授，硕士、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，国家临床重点专科肾病专业学术带头人，第二届全国百名优秀中医，河北省省管优秀专家，河北省有突出贡献的中青年专家。郭登洲教授长期从事中医肾病的防治工作，在治疗IgA肾病方面提出“疏通三焦，清热利湿，化瘀通络，健脾益肾”[7]的治疗大法，疗效确切。现将郭登洲教授辨治IgA肾病血尿的相关经验介绍如下。

1 IgA肾病血尿的病因病机

IgA肾病血尿的临床表现是肉眼血尿和(或)镜下血尿，均属于中医学“尿血”“溺血”等范畴，相关文献早有记载。《素问·气厥论》言:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》言：“热在下焦者，则尿血。”郭登洲教授指出，IgA肾病血尿的病机不外乎虚实两端，初为三焦气化不利，化生湿热，损及肺、脾、肾三脏，以邪实为主，日久肺、脾、肾三脏俱虚，瘀血阻络，以正虚为主，病情迁延日久，虚实夹杂，互相影响。

1.1 初期三焦气化不利，化生湿热，以邪实为主 三焦是中医藏象学说中特有的名词，为六腑之一，其首载于《内经》。《灵枢·本输》记载：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府。”三焦主气司气化，又主疏通水道，人体内的水液代谢取决于肺之通调、脾之转输、肾之开阖，水液输布功能的正常运行且必须是以三焦为通道。《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·三十一难》言：“三焦者，水谷之道。”《难经·三十八难》言：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”三焦是上、中、下三焦的合称，作为六腑之一，以通为用，肺在上焦，脾在中焦，肾在下焦。肺主气，六淫外邪犯肺，肺气失于宣畅，通调水道功能失司，气不化津，津液停聚，化生痰湿。脾主运化，布散水精，饮食劳倦，外感水湿，导致脾失运化，水湿停聚。肾主水，劳欲久病，致肾失开阖，水液内停，气机阻滞，肾络瘀阻。肺、脾、肾功能失司，皆可影响三焦气化，致三焦受阻而化生湿热。郭登洲教授认为，湿热既是病理产物，又是致病因素。湿热之邪具有湿和热的两重属性，湿热相合如油入面，不易化解，并可循三焦侵及肺、脾、肾三脏，引发血尿。湿热之邪，侵袭上焦，郁遏卫气，影响肺之宣发，又热邪伤津，日久灼伤肺络，影响肺之肃降，王肯堂《证治准绳》有言“肺金者，肾水之母，谓之连脏……肺有损伤妄行之血……此之何不从水道下降入胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也”，肺络受损，血不循经，下移肾络，而见尿血。湿热之邪，遏郁中焦，脾为湿土之脏，湿土同类相召，湿热蕴结，致脾运化失司，失于固摄，脾不统血，而见尿血。湿热之邪，阻于下焦，热结膀胱，损伤肾络，而见尿血。

1.2 日久肺、脾、肾三脏俱虚，瘀血阻络，以正虚为主 肺为气之主，肺气虚，治节失常，母病及子，致肺肾两虚，《血证论》言“肺虚不能制节其下，以致尿后渗血”。脾为后天之本，气血生化之源，气为血之帅，血为气之母，尿血日久，气随血失，脾气虚耗，致脾不统血，血不循经，溢出脉外，血尿无所止。肾为封藏之本，肾主藏精，精血同源，血旺则精充，血亏则精衰，肾精亏虚，精不化血，肾失封藏，肾气衰惫，固摄无权，血溢于肾络之外。叶天士《临证指南医案》有云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”郭登洲教授认为，IgA肾病血尿多病程较长，病势复杂多变，瘀血既可因脾肾气虚，气不行血而致，又可因虚火灼络，血液黏滞不行而成，久病伤及脉络，肺、脾、肾三脏亏虚，气、血、水运行无力，瘀血阻络，而致病情迁延不愈。

2 IgA肾病血尿的治疗

郭登洲教授认为，中医治疗IgA肾病血尿，首先要辨证准确，并结合病程及肾脏病理结果，明确病之轻重，方可遣方用药。

2.1 疏通三焦，清热利湿，凉血止血

2.1.1 疏散上焦，清热解毒以治肺 肺在上焦，外邪侵袭首先犯肺，咽又为肺之门户，《灵枢·经脉》指出足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，所以外感风、热、湿邪可循经侵犯肺、肾。郭登洲教授指出，风、湿、热邪侵及上焦，如果是首次出现肉眼血尿或镜下血尿者病情多不严重，一般风热表证消失后1～2周，肉眼血尿或镜下血尿多可降至正常范围，治疗应以疏风散邪、清热解毒为原则，方用银翘散加减。银翘散出自《温病条辨》，由金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、竹叶、芦根、豆豉、荆芥、甘草组成，善清上焦风热之邪，透邪外出，防邪入里。方中金银花、连翘疏散风热，清热解毒；薄荷、牛蒡子清利咽喉；桔梗、甘草宣肺利咽解毒；荆芥、豆豉解表透邪；竹叶、芦根生津止咳。咽痛明显者加僵蚕、马勃等。郭登洲教授应用银翘散加减治疗外邪袭肺、风热犯表IgA肾病血尿的立意如下：①辨证治疗，解除表证，亦是体现中医“异病同治”思想；②改善患者机体状况，防止表证不解，邪气入里，加重病情；③结合现代医学对IgA肾病血尿发病机制的认识，黏膜免疫功能紊乱是IgA肾病血尿发生、发展的关键环节，患者黏膜免疫异常与肺气亏虚、热邪客咽密切相关，这也是IgA肾病血尿发作以反复上呼吸道感染及扁桃体炎多见的中医理论基础[8]，意在防治黏膜免疫持续进展。大量临床研究也表明，银翘散在治疗急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、水痘、麻疹、肾病综合征等方面均有很好疗效，具有抑制炎性反应、抗病毒、抗细菌、解热镇痛等作用[9]。

2.1.2 宣畅中焦，清利湿热以治脾 脾属中焦，为气血生化之源。《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”因脾主运化为气机升降之枢纽，今人多嗜食辛辣及肥甘厚味之品，极易化生湿热，湿热之邪蕴结于中焦，致脾胃失运，升降失司，气机逆乱，血不循经，而见尿血。郭登洲教授常予三仁汤加减治疗，意在宣畅气机，清利中焦湿热。三焦从部位上分为上、中、下三焦，而功能上需要上、中、下三焦均畅达才能发挥三焦代谢水液、运化水谷、调畅气机的作用。三仁汤出自《温病条辨》，由杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏组成。方中杏仁宣通上焦肺气，为气化则湿化之意；白豆蔻、厚朴、半夏行气化湿，以畅中焦；薏苡仁、滑石、通草、竹叶引湿热下行以渗利下焦。诸药共奏宣上、运中、渗下之效，而重在清利中焦湿热之邪。郭登洲教授常加用藿香、佩兰、苍术之品，以增中焦清热化湿之力，并辅以当归、川芎等活血止血之品，湿热之邪得清，则脾胃升降有常，气血津液运行通畅，气机调达，而血自止。

2.1.3 清利下焦，凉血止血以治肾 肾属下焦，疾病初期，湿热邪气可流注下焦，或因上、中二焦湿热累及下焦，邪气结聚肾与膀胱，则湿热缠绵，“其下者，引而竭之”(《素问·阴阳应象大论》)，故以湿热之邪为主者，郭登洲教授多用小蓟饮子加减，以清热利湿，凉血止血。小蓟饮子出自《济生方》，主治湿热蕴结下焦之尿血[10]，由小蓟、生地黄、蒲黄、藕节、滑石、通草、竹叶、栀子、当归、甘草组成。方中小蓟长于凉血止血，散瘀解毒消痈，尤擅治疗血尿；蒲黄、藕节既增小蓟凉血止血之力，又可活血化瘀，使血止而不留瘀；通草、滑石、竹叶清热利尿；栀子可以清泄三焦之火，引湿热下行；热伤血络致阴血耗伤，故用生地黄、当归滋阴养血；甘草调和诸药。郭登洲教授常加用蒲公英、大黄、瞿麦、萹蓄等以助攻湿热之邪，加白茅根、侧柏叶等以增凉血止血之力。若湿热蕴结三焦，气机不畅，郭登洲教授则多用升降散加味以疏通三焦气机。方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、桔梗、茯苓、积雪草组成。方中僵蚕、蝉蜕祛风解痉，散风热，宣肺气；桔梗清宣上焦湿热；茯苓健脾渗湿，清利中焦湿热；大黄、姜黄、积雪草荡积行瘀，清邪热，清利下焦湿热。诸药合用，升清降浊，寒温并用，可使阳升阴降，内外通达，三焦气血调畅，湿热之邪得清。现代药理学研究表明，小蓟的主要有效成分包括芦丁、柳穿鱼苷、蒙花苷、咖啡酸、绿原酸等，具有止血、凝血、抗炎等作用[11]；生地黄止血的主要活性成分为糖类、环烯醚萜苷类等[12]；蒲黄有效成分中黄酮苷类、多糖类有活血作用，黄酮苷元、鞣质有止血作用[13]；藕节可促进凝血酶原转化为凝血酶，抑制纤维蛋白原降解，提高血浆纤维蛋白原含量，加速凝血过程，起到抗凝作用[14]。

2.2 补益肺、脾、肾三脏，活血化瘀，通络止血

2.2.1 虚则补之，补肺、健脾、益肾 IgA肾病血尿日久，易致肺、脾、肾三脏俱虚。肺脏虚者，以肺气虚多见，郭登洲教授常以玉屏风散加减，以益气固表，并加用黄精、灵芝等补益肺肾之气，以固护肺卫，增强机体免疫力，所谓“正气存内，邪不可干”，机体肺卫之气充盛，则可抵御风、热、湿之邪，降低呼吸道黏膜免疫反应的发生，减少IgA肾病血尿急性发作次数，延缓IgA肾病进展。若先天禀赋不足，后天饮食劳倦，致肾病及脾，以脾虚为主致气不摄血者，郭登洲教授多以归脾汤或补中益气汤加减，以健脾益气摄血，并喜重用黄芪增其固摄之力，对血尿合并少量蛋白尿者，亦有治疗作用。血属阴，IgA肾病血尿日久，湿热之邪极易耗伤阴液，而致肾气阴两虚，郭登洲教授多以参芪地黄汤及二至丸加减，以益气养阴，并予收敛固涩之品，如芡实、金樱子、五味子、覆盆子等以增收敛固涩之力，白及、仙鹤草、棕榈炭、侧柏炭等以收敛止血。

2.2.2 瘀则通之，活血化瘀通络 郭登洲教授指出，IgA肾病日久，多合并血瘀，而瘀血形成主要与以下原因有关：①阴亏血耗，或气虚运血无力，血液运行缓慢，可致阴虚血瘀，气虚血瘀，瘀血内生；②久病入络，久病必瘀，湿遏气滞阻络均可致瘀血形成。治疗瘀血内生，常用三七、茜草、蒲黄、花蕊石、丹参等活血化瘀止血，而对于久病入络，郭登洲教授认为虫类药钻透剔邪，搜风通络，有破血逐瘀之力，故临床多予全蝎、水蛭、僵蚕、地龙等药物以活血通络。

3 验案举隅

赵某，男，28岁。2019-12-05初诊。主诉：尿血1个月。患者平素饮酒，嗜食辛辣，1个月前查尿常规示尿潜血(+++)，尿蛋白(++)，红细胞计数115.4/μL，后为明确诊断，于2019-11-21行肾穿刺活检示增生硬化型系膜增生性IgA肾病。为求中医诊治遂来就诊。刻诊：口干喜饮，身体困重，腰酸，时有脘闷，纳寐尚可，大便黏，日行1～2次，舌红，苔黄腻，脉滑。复查尿常规示：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，红细胞计数108.6/μL。西医诊断：IgA肾病血尿。中医诊断：尿血(湿热蕴结证)。治则：疏利中、下二焦，清热利湿。处方：三仁汤加减。药物组成：白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，厚朴12 g，藿香15 g，砂仁12 g，竹叶10 g，滑石15 g，通草9 g，土茯苓30 g，积雪草30 g，翻白草15 g，青风藤20 g，蒲黄10 g，藕节15 g，当归12 g，川芎12 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2019-12-12二诊，查尿常规示尿潜血(+)，尿蛋白(+)，红细胞计数35/μL，舌脉同前。初诊方加僵蚕10 g、地龙10 g、水蛭3 g、芡实15 g、金樱子15 g。共14剂。患者症状改善，查尿常规示尿潜血(+)，尿蛋白(+)，红细胞计数18/μL，后定期复诊调方，病情稳定。

按：本例患者平素饮酒，嗜食辛辣，易生湿热，湿热蕴结中焦，阻遏气机，津液运行受阻，则见口干喜饮；湿热之邪影响中焦脾胃运化，故身体困重，时有脘闷；湿热之邪阻于下焦，下迫于肾，损伤肾络，而见尿血。病位涉及中、下二焦，中焦湿热蕴结，累及下焦，邪气结聚于肾与膀胱所致，病证以邪实为主，故治宜疏利中、下二焦，清热利湿。方中白豆蔻、藿香、半夏、厚朴、砂仁行气化湿，宣畅中焦而不伤正；竹叶、滑石、通草清利下焦；薏苡仁引湿热下行；土茯苓、积雪草、翻白草、青风藤增清利湿热之力；藕节收敛止血，蒲黄化瘀止血；当归、川芎活血止血；甘草调和诸药。二诊考虑其久病伤正、久病生瘀、久病入络，故加芡实、金樱子益肾固精，收敛固涩；僵蚕、地龙、水蛭破血逐瘀，活血通络。全方祛邪不伤正，病因去则血尿止。

4 结语

在目前医疗水平下，IgA肾病尚不能完全治愈，所以如何延缓IgA肾病的持续进展尤为关键。郭登洲教授认为，只要IgA肾病血尿持续发生，说明机体免疫反应持续发生，肾小球破坏持续存在，应在出现肉眼血尿或镜下血尿时，尽早予以中药干预治疗，将尿红细胞控制在正常范围，并定期复检，关注病情变化。郭登洲教授从三焦辨证论治IgA肾病血尿，并认为湿热、血瘀是促进疾病进展的关键因素[15-16]，治疗上明辨虚实，以疏通三焦、清热利湿，活血化瘀、通络止血为治法，兼以补益肺、脾、肾三脏，并结合患者病情进行个体化治疗，才能有效治疗IgA肾病血尿，延缓IgA肾病进展。同时郭登洲教授还指出，IgA肾病是以免疫病理损伤为特征的疾病，发病机制复杂，病史长，临床表现多样，病情易反复，增加了临床治疗难度，如果血尿合并蛋白尿、高血压及肾功能受损等，在中医治疗的同时应联合免疫抑制剂、糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等必要的西医治疗，调整患者整体状况，并关注患者精神心理变化，帮助患者树立治疗信心，这样才更有利于疾病治疗和病情控制，从而延缓IgA肾病的进展。