温针灸治疗痹证的应用概况

温石磊，刘健，张慧森，田斌武

（保定市第一中医院 骨科，河北 保定 071000）

0 引言

“痹”有痹阻不通之义，是指因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行，引起肌肉、筋骨、关节等疼痛、麻木、重着、伸曲不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的一种病证[1]，痹证诸多表现中尤以疼痛最为突出，“不通则痛”，治“痹”宜“通”，通以行经络、畅气血，临床多以“温通”常用。温针灸即在留针过程中，将艾炷捻裹于针柄上点燃，通过针体传艾灸热效应入腧穴，发挥针和灸的双重功效，具有温经通络、祛湿散寒、行气活血、调整阴阳等作用[2]。温针灸治疗痹证具有简、便、效、廉等特点，是中医临床治痹最常用的外治法之一。

1 病因病机探讨

《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”，古代医家认为风寒湿邪痹阻经脉，导致气血凝滞，而发为痹，强调外邪是重要致病因素。当代诸多医家结合既往理论经验，凝练出各具特色的学术思想，如张文福[3]以老中医李可用自创的大乌头汤治愈类风湿关节炎为切入点，从六气为一气的变现理论深刻分析了痹证形成的机理。乌头辛、苦、热，可散寒止痛，分析可见他还是主张用温热药治痹证。陈敏霞等[4]从扶阳理论出发认为痹证的发生多由于阳气虚弱、卫外不固，风寒湿等阴邪趁虚而入而发病。正所谓“正气内存，邪不可干”，阳气充实和功能正常是正气充足抵御外邪的重要保证，相反如果阳气不足则邪易至也，治疗当注重扶阳。杨晓选等[5]认为痹证发生的关键在于内因—脾，湿邪是痹证诸多邪气的核心，脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键。痹证病情多日久缠绵难愈，这与湿为阴邪其性黏滞致病的特点相吻合。张仕衡等[6]通过相关各医家的著作来研究认为痹证病因病机为脾肾亏虚、痰停瘀滞。综上所述痹证总属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，风寒湿浊为标，初起在经络累及肌肉、关节，据感邪不同有行痹、痛痹、着痹等，后期诸邪合并转化，表现为风寒痹、风热痹、风湿痹、湿热痹等。脾阳被困，湿邪肆虐，则病势缠绵、顽固难愈，日久肾脏亏虚，病伤于骨矣。治疗当分清标本缓急，治实痹当温经通络、祛湿散寒，治虚痹温阳健脾，调整阴阳。温针灸借助针身将艾火的热力传入经络，有祛湿散寒、温经通络、温补脾肾、调整阴阳之功，温针灸治疗痹证符合对因治疗也符合对症治疗，可谓标本皆治。

2 温针灸治痹的辩证论治

辨证论治是中医的特色也是中医往往取效的重要原因，将温针灸治疗痹证的常见证型及具体治法归纳如下：

2.1 温针灸治疗实痹，以寒湿痹为代表

寒湿痹者多表现为局部冷痛重着、活动不利，遇冷或阴雨湿寒疼痛加剧，得温则减，肢体发凉，舌淡、苔白腻，脉沉紧、濡缓。根据受邪部位不同又有项痹、肩痹、腰痹、膝痹之别。温针灸治疗寒湿痹，采用局部取穴和辩证取穴相结合，即项痹多取颈夹脊穴、风池、大椎等；肩痹多取肩贞、肩髃和肩髎、天宗等；腰痹多取腰椎夹脊、肾俞、秩边、环跳等；膝痹多取阳陵泉、血海、梁丘、内外膝眼等，分别联合曲池、足三里、阴陵泉、三阴交等具有祛寒散湿作用的穴位，如纪炳武[7]用温针灸治疗寒湿闭阻证神经根型颈椎病，选择颈夹脊穴、风池、大椎、阿是穴，艾条距离皮肤2cm，每穴灸1壮，疗效明显优于对照组。陈紫恒等[8]研究显示常规西药联合温针灸治疗寒湿闭阻证神经根型颈椎病明显优于单独使用西药治疗，穴位选择夹脊穴、大椎、曲池、肩井、风池、外关、合谷，未提及灸距和壮数。于建荣[9]温针灸治疗肩关节周围炎，取穴为患侧肩前、肩髃、肩髎、臑俞、外关、合谷、阿是穴；风寒湿型加大椎、患侧阴陵泉，共灸2壮，发现温针灸可止痛、改善肩关节活动度以及提高患者日常生活能力。陈子晴等[10]温针灸命门穴治疗寒湿痹阻型难治性痛风性关节炎，发现可有效改善中医证候，缓解关节疼痛。

温针灸治实痹还常联合辛温的中药或火罐等加强辩证论治功效，如朱斌等[11]治疗风寒湿痹型急性痛风性关节炎，选用温针灸联合温经散寒的附子汤加味，穴位选择为双侧肾俞、关元、阴陵泉、足三里，灸距未记录，每穴灸3壮，发现能有效缓解患者关节疼痛及肿胀程度，降低血尿酸、血沉、C反应蛋白水平。卢华锋[12]运用散寒除湿汤联合温针灸治疗寒湿型腰椎间盘突出症，散寒除湿汤处方：羌活15 g，独活、秦艽各12 g，防风、附子各9 g，乳香、川牛膝、威灵仙各6 g，炙甘草3 g。取穴为双侧委中、昆仑、承山和阴陵泉，每次灸2壮。康华等[13]研究显示针对寒湿痹阻型膝骨关节炎，温针灸结合闪火拔罐治疗可缓解疼痛，改善膝关节功能，取穴: 足三里、阳陵泉、阴陵泉、犊鼻穴、内膝眼，灸足三里、阴陵泉，艾条距离皮肤3cm，每穴灸3壮，血海、梁丘及膝关节压痛点阿是穴予以闪火拔罐。

2.2 温针灸治疗虚痹，以阳虚痹为代表

阳虚痹多表现为关节疼痛屈伸不利，腰膝酸软，倦怠乏力，畏寒肢冷，喜温喜暖，日久不愈，反复发作，舌淡红，苔白，脉细（弱）。虚证分为气虚、血虚、阴虚、阳虚等， 常累及肝、脾、肾等脏，温针灸治疗虚痹多采用脏腑取穴和辩证取穴相结合的方式，有时也会结合局部取穴，即气虚多取气海、关元、神阙、脾俞、胃俞等，血虚多取血海、膈俞、中脘、足三里、三阴交等，气血亏虚以任脉及脾胃经上的穴位为主；阴虚多取肾俞、八髎、阳陵泉、三阴交、涌泉、后溪等穴，阳虚多取肾俞、大肠、气海、关元、阴陵泉、足三里等，阴阳亏虚以任脉及肾经上的穴位为主。黄宇[14]治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎，温针灸阳陵泉、阴陵泉、血海穴、犊鼻、内膝眼、足三里、阿是穴，每穴灸2-3壮，临床疗效明显优于单纯西药治疗。王克丞[15]治疗肝肾亏虚型老年膝骨关节炎，以患侧膝部犊鼻、内膝眼穴为主穴，阳陵泉穴为配穴温针灸，每次灸2壮，疗效明显优于口服塞来昔布胶囊组。温针灸治虚痹也常联合温阳益肾的中药或推拿手法等从而加强辩证论治功效，如刘坤锐等[16]治疗肝肾亏虚型膝关节骨性关节炎，以口服独活寄生汤，寒湿胜者加制草乌、白芷各10g，配合温针灸三阴交、肾俞、脾俞、大肠俞、足三里，灸距未记录，每穴灸2壮，可显著改善患者临床症状及膝关节功能。曲颜[17]观察温针灸配合整脊疗法和常规针刺对比治疗气血亏虚型颈椎病，治疗组取穴：风池、天柱、颈夹脊、足三里、膈俞，对照组：主穴：颈夹脊穴、天柱、后溪、申脉、悬钟，配穴：百会、风池，温针灸配合整脊疗法组明显优于常规针刺疗法。

3 温针灸技术的具体操作

温针灸治疗痹证的临床疗效和辩证取穴息息相关，但也离不开规范化的具体操作，灸距、温度、时间、灸量是具体操作的关键点。首先说灸距，近年大多数温针灸的临床研究未记录具体灸距，或者直接忽略，这是非常不严谨的。灸距不一定越近越好，太近可能引起局部皮肤烫伤等不良后果，一般认为[18]温针灸施灸时艾灸距皮肤的距离为2-3cm，也有学者[19]观察发现艾炷与皮肤的安全距离以3-4cm为宜，更有学者[23]报道艾灸距离为1cm或2cm时可提高艾灸效果，因为缺少大规模的关于灸距的临床随机对照研究，仍需广大学者进一步研究探讨。灸距也会影响具体温度，若温度太低则达不到疗效，有研究显示艾灸普适安全温度为42℃较为适合[20]，个人认为最佳温度应以患者能承受力为度，自觉温热舒适即可，应做到因人制宜。温针灸的时间和灸量相影响，灸量大则时间长，那是否灸量越大时间越长则疗效越好呢？林怡哲等[21]发现温针灸治疗膝骨关节炎过程中留针30分钟和1小时的疗效均优于留针15分钟，但留针30分钟和1小时疗效相当，留针30分钟更节约时间成本。马红艾[22]发现治疗周围性面瘫伴耳周疼痛患者灸5壮的效果优于艾灸3壮的效果。叶国平等[23]认为2壮温针灸是治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎的优选壮数。宋敏灵[24]在颧髎穴施予温针灸发现2壮较1壮治疗恢复期气虚血瘀型面瘫在改善面神经功能等方面更有优势。所以在一定范围内疗效会随灸量和时间增长，但达到一定程度就会出现“饱和现象”，故不必在饱和后再做无谓的消耗。而且不同疾病不同证型所需最佳灸量不同，即使同种疾病的最佳灸量也并非绝对，故临证治疗时，应当灵活施灸，因病制宜。

4 小结

温针灸的发展历史悠久，应用广泛，可治疗多种疾病，尤善治痹，本文通过对近年温针灸治疗痹证研究进行归纳总结发现温针灸多用局部取穴和辩证取穴相结合以温经通络、祛湿散寒治疗寒湿型痹证，多用脏腑取穴和辩证取穴相结合以温补脾肾、调整阴阳治阳虚型痹证，目前普遍认为温针灸通过辩证取穴结合规范化操作治疗痹证可更有效地缓解疼痛、麻木、重着、伸曲不利等症状，但温针灸治疗痹证的发展成熟还有很大空间，比如：从西医角度分析温针灸治疗痹证的作用机理；比如发明多种简便小工具让艾灸牢固又方便地固定针柄上及怎样有效防止灸灰掉落皮肤发生烫伤等；又比如继续以辨证论治、因人制宜、因地制宜、因时制宜等中医理论体系为基础配合现代新型治疗方式，创新治痹手段。学无止境，中医之路任重而道远，温针灸治痹还有待广大学者做更深入地研究。