支气管扩张症肺脾同调的治疗思路探讨▲

陈金丽 梁爱武 黎 云 罗湘蓉 吴官柱 黄茹妍

(1 广西中医药大学研究生院，广西南宁市 530001； 2 广西中医药大学附属瑞康医院呼吸与危重症医学科，广西南宁市 530011)

【提要】 支气管扩张症是一种慢性气道疾病，病程长且容易反复发作，其发病与气道炎症、免疫功能降低、营养状况差等有关。中医认为支气管扩张与肺脾两脏关系密切，调节肺脾功能可达到减轻炎症反应、提高免疫功能、改善营养状况及肺功能等作用。本文探讨支气管扩张的中医发病机制及肺脾同调治疗支气管扩张症的临床思路，以期为临床治疗该病提供新的思路。

支气管扩张症是一种由多种原因引起的支气管、细支气管的结构破坏而导致其不可逆性扩张的呼吸系统疾病[1]。目前该病的治疗措施较局限且难以根治，随着病情反复发作，支气管损害进行性加重，形成恶性循环，晚期可发生严重并发症，威胁患者生命安全。中医学对呼吸系统疾病的研究不断深入，认为支气管扩张与肺脾两脏关系密切，虽病位在肺，但与脾关系密切。基于肺病脾治、肺脾同调、肺脾相关等学术思想，本文探讨肺脾同调治疗支气管扩张症的临床思路。

1 肺脾相关之从脾论治理论

肺脾相关理论溯于《内经》，《素问·阴阳应象大论》云“脾生肉，肉生肺”，首现肺与脾相联系。(1)从生理上相关：肺主气、司呼吸，宗气走息道而助肺呼吸。《灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，肺脏的呼吸运动由宗气主宰和维系，因此宗气在功能上享有“呼吸之枢机”的美誉。故宗气失常，必然影响肺的生理功能。而宗气的形成是由肺从自然界所吸入的清气与脾胃从饮食中化生的水谷之精气相结合而成[2]，因此肺的呼吸功能与脾的运化功能有密切的联系。(2)从五行上相关：五行中肺属金，脾属土，土生金。肺为脾之子，母子相生，母强则子盛。五行中肺受益于脾，若脾功能受损，则脾土不足以滋生、助长肺金。肺气化生之源匮乏，不足以维系一身之气机，且脾失健运，一碍水谷精微化生之道，二失传输全身津液之职，则现聚水湿成痰祟，上犯影响肺金。肺失敛降又遭痰祟侵凌，故容易出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷等不适。故有云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。(3)从经络、三焦上相关：《内经》又云“脾为孤藏......中央土以灌四傍”，是寓脾居中央，脾健则可化生万物以滋养四脏，脾属中焦。肺经亦起于中焦，肺与脾经脉相连，二者又同属太阴经脉，肺经之气源自其母之脾经，曾有“同气相求”之说。肺脾相关从经络、三焦上均息息相关。从肺脾相关上推敲其治则，然不外乎为以健脾土，达“四季脾王不受邪”，方旺肺金。

2 支气管扩张症的中医病因病机

中医学无支气管扩张症的病名，后来学者根据其症状特征将其归属为“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴。支气管扩张症的病因病机均无统一认识，大多数学者认为其病机属本虚标实，以肺气虚为本，痰、瘀、火为标，扶正祛邪治则贯穿整个疾病过程；其病在肺，实与脾心肾等均有关系，在疾病发生和发展过程中，肺病日久累及脾，子病犯母，常常出现肺脾两虚之证。古有云“肺病必责之于脾，而治之法，不在于肺，而在于脾”。这指出肺病可因肺，也可责于脾，肺脾相关，脾生肺，肺脾同调。补土派代表李杲的《脾胃论》云“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也”。故根据支气管扩张症的病因病机，运用中医肺脾相关理论，推理出治疗该病可“肺脾同调、从脾论治”，以调畅气机，达到治疗疾病的目的。

3 支气管扩张症的气道炎症与肺脾同调

支气管扩张症为反复慢性气道炎症疾病，其典型症状是长期咳嗽、咳吐大量脓痰，或伴咯血。有学者认为，支气管扩张症患者由于气道炎症反应致支气管壁损伤、肺结构和气道纤毛清洁功能被破坏，其呼吸道分泌物清除障碍，这进一步加重感染或细菌定植，环环相扣，不可逆转，形成恶性循环[3]。这一“恶性循环”至今仍被广泛认可，支气管扩张症患者存在持续感染，气道上皮炎症反应由气道上定植的菌群引发，大量炎症细胞在肺部聚集，特别是中性粒细胞的迁移在其发病中起核心作用[4]。有研究报告，支气管扩张症无论稳定期或急性加重期均可在患者痰液中发现大量中性粒细胞[5]。炎症细胞浸润在支气管扩张发生和发展中起重要作用，因此治疗该病的首要原则是减轻气道的炎症反应。气道炎症反应与支气管扩张、气管纤毛功能异常关系密切，黏液纤毛清除是气道重要的自我清除机制[6]，若纤毛功能障碍导致黏液淤积，则易增加细菌定植概率，造成气道炎症反复发作。由于支气管阻塞引流不畅，临床上支气管扩张症患者常出现排痰困难，或大量脓痰，而痰液是细菌定植的天然位置，可加重呼吸道炎症。此外，由于支气管异常扩张、纤毛运动障碍、黏液腺异常增生，使黏液过度分泌且黏稠度增加，痰液更不易被清除[7-9]。

目前西医治疗支气管扩张症主要使用抗生素及清除气道分泌物等对症治疗，虽可有效缓解临床症状，但病情复杂，迁延难愈，反复发作。中医认为，脾肺相关，肺之病，责在脾，支气管扩张症属肺脾同气之病，治疗应肺脾同治、从脾论治。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚则痰源源不绝，痰祟不去，则炎症难消。古代医者提出的“培土生金法”，就是以土旺而生金，亦属肺脾同调的治疗思路，由补脾而实仓廪，使后天气血生化有源，改善肺脏功能达到治疗肺病的作用。目前临床上有医者根据肺脾同调、从脾论治理论治疗支气管扩张患者，强脾土以生肺金可降低患者炎症因子水平，减轻炎症反应。俞丽婷等[10]报告，采用健脾补肺法治疗可降低支气管扩张症患者炎症因子水平，减少急性发作次数。洪广祥教授总结出“补益宗气以断生痰之源”的治疗思路，认为宗气、肺、脾之间关系密切，常应用补中益气汤治疗支气管扩张症，发现该法可有效减少患者咳嗽、咳痰等临床症状[11]。余汉霞等[12]根据肺脾同调理论，自拟益脾清肺汤治疗支气管扩张症患者，发现其可降低患者炎性因子水平，减轻患者气道的炎症反应。以上研究表明，肺脾同调治疗支气管扩张症能降低患者的气道炎症反应，减轻患者临床症状。

4 支气管扩张症的免疫功能降低与肺脾同调

相关共识认为免疫功能降低是支气管扩张症的病因之一，任何年龄段的患者都可能存在免疫功能降低的情况[1]。有研究发现[13]，支气管扩张症患者的免疫球蛋白、B淋巴细胞和T辅助细胞淋巴细胞水平均低于健康人群，提示支气管扩张患者免疫功能降低。还有研究表明，美国支气管扩张患者存在免疫功能失调，其中免疫功能缺陷占17.0%[14]。人体免疫功能障碍时，气道防御功能下降，肺部对外来微生物的侵袭或对其调节能力下降，无法发挥抵御功能，免疫功能紊乱则气道纤毛清洁功能受损，痰液嵌塞于气道容易导致致病菌群定植从而诱发气道炎症，出现恶性循环。因此治疗支气管扩张时，调节免疫功能有助于缓解病情进展。

中医学认为，人体之气具有防御、抗邪、调节、康复等作用。《素问·刺法论》记载“正气存内，邪不可干”，说明“气”具有防御、抗邪作用，若“气”的防御功能正常，则邪气不易入侵人体，此“气”相当于西医的人体免疫功能。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，说明“气”的调节在疾病过程具有重要作用。由于人体之“气”源于元气(先天之气)、水谷之气(后天脾胃运化水谷精微所化)、自然界的清气(由肺脏吸入)，故从“气”的生成来看，肺与脾胃的关系密切。《脾胃论》记载“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。若脾胃受损，“气”则生成不足，无以抵抗外邪，使人体发病。中医认为，支气管扩张症以肺气虚为本，故在治疗上重视“气”的调理非常重要，根据肺脾同调理论治疗以益肺脾之气，以提高免疫功能，缓解患者病情进展。采用中医药调节免疫功能治疗支气管扩张症有较好效果。有学者报告，采用自拟的补脾化痰调肺气之苍麻丸治疗支气管扩张症，结果发现可明显提高患者CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平，纠正患者免疫失衡[15]。季兴祖等[16]观察培土生金中药方对支气管扩张症患者免疫功能的影响，结果发现可提高患者T淋巴细胞亚群CD3+T淋巴细胞细胞、CD4+T淋巴细胞细胞和CD8+T淋巴细胞细胞水平，缓解患者临床症状。综上，肺脾同调、从脾论治可提高支气管扩张症患者免疫功能，在一定程度上改善患者的临床症状。

5 支气管扩张症患者营养不良、通气功能障碍与肺脾同调

支气管扩张症患者长期存在气道慢性炎症，机体长时间处于应激状态，需要消耗更多能量与蛋白质，大多数患者存在营养不良，这不利于患者的预后。有研究表明，人体营养是参与调节免疫功能的主要外源因素之一，故在支气管扩张症的治疗过程中应重视患者的营养状况[17]。有学者[4]认为，免疫功能障碍是支气管扩张症发生和发展的主要原因之一，而营养是参与调节免疫的重要因素，因此补充营养是防止支气管扩张症相关感染发生和疾病进展的一种手段。赵明等[18]研究发现，支气管扩张症患者的营养状态与疾病的严重程度、急性发作次数有关，营养状况欠佳者，其急性发作次数增加、肺通气功能较差。患者的营养状况与肺功能有关。韩志青等[19]研究发现，营养不良者的膈肌质量、厚度、呼吸肌易受影响，从而容易发生呼吸肌疲劳而使肺通气功能下降。虽然相关支气管扩张症诊疗指南未明确指出患者的营养状态在疾病管理中的重要性，但临床相关研究均表明，患者的营养状态与肺功能、免疫功能均存在一定的关联性，因此在防治支气管扩张症时应重视营养状态的管理。中医认为，人体营养与脾胃运化功能相关，只有脾胃运化功能正常，才能运化水谷精微，进而吸收、传输到五脏六腑、四肢百骸以支持全身正常机能的运行。脾失健运，影响水谷的消化、吸收、传输，患者则容易出现消瘦、倦怠或水湿痰饮等症。脾为后天之本，为气血化生之源，是维持人体正常生命活动的根本。支气管扩张症以虚为本，以实为标，在治疗时根据肺脾相关理论，采用肺脾同治以改善患者的营养状况，进而改善患者的肺功能。周建军等[20]报告，采用补中益气汤加减治疗支气管扩张症，可达到健脾、补肺，改善患者肺功能，缓解患者临床症状，减少急性发作次数的功效。徐迪[21]根据肺脾同调理论，采用健脾补肺化痰中药方治疗支气管扩张症患者，发现其可有效控制患者病情，改善患者通气功能。季兴祖等[16]观察培土生金中药方对支气管扩张症患者营养状况的影响，结果发现该方法可提高患者体质指数，提高血清白蛋白、前白蛋白水平。

6 小 结

支气管扩张症是由各种原因引起的支气管异常扩张疾病，与气道炎症、感染、纤毛清除功能障碍、免疫功能降低、营养状态差等有关。中医学认为，该病的病位在肺，但与五脏六腑相关，尤其是与脾脏关系密切，支气管扩张症的发生和发展与肺脾功能失调有关，治疗时可根据肺脾同调理论，调节肺脾功能以减轻炎症反应、提高免疫功能、改善营养状况、改善肺功能等的作用。