分化型甲状腺癌131I 治疗的争议与探索

林岩松

1 中国医学科学院北京协和医院核医学科，疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730；2 核医学分子靶向诊疗北京市重点实验室，北京 100730

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势，2016 年我国甲状腺癌新发病例数高达20.3 万，约占全球甲状腺癌新发病例总数的1/3 以上，远高于我国人口总数的全球占比（约18%）[1-3]。起源于甲状腺滤泡细胞的DTC 占甲状腺癌的90%以上，其保留了滤泡上皮细胞的部分分化特征，如特异性摄碘、依赖于TSH 生长等。受益于其独特的生理特性，DTC患者在规范的手术、选择性131I 治疗、TSH 抑制治疗的经典综合管理下多数预后良好，在高发病率背景下，病死率仍一直维持在较低水平。甲状腺癌好发于20～50 岁人群，是威胁生产力人群健康的主要疾病之一；此类基数庞大的患者需要终身监测疾病可能的复发、转移，极大增加了我国医疗负担。因此，完善甲状腺癌的相关管理，是提高我国国民健康水平、优化卫生决策的重要内容。

131I 治疗是DTC 患者术后综合治疗的主要手段之一，其能够有效降低患者复发及死亡风险。依据TNM 分期、疾病复发风险分层以实时的疾病状态评估结果，131I 治疗的目标可分为清甲治疗（清除手术残留的甲状腺组织以便随访监测与疾病再分期）、辅助治疗（探测并清除术后潜在的微小残留癌灶，以降低复发及肿瘤相关死亡风险）与清灶治疗（治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶，以改善疾病相关生存率及无病生存率）[4]。值得一提的是，131I 治疗的三种目标是人为区分的结果，在临床实践中，三者并非彼此独立，有彼此重叠的可能[5]。本期重点号中，敬凤连等[6]在回顾性探讨清甲效果的影响因素时同时入组了清甲、辅助、清灶三种治疗目标的患者，就是辅助及清灶剂量的131I 兼具清甲效用的巧妙证明，该研究发现131I 剂量高、甲状腺全切或近全切及治疗前TSH 水平高的患者，首次清甲成功率高。

现行的131I 治疗前评估理念强调了将TNM 分期、复发危险分层与当下疾病状态有机结合，但其仍存在诸多亟待明确的问题。如辅助治疗的对象为亚临床残留和（或）复发和（或）转移性病灶，这种隐匿性病灶无法在影像学上被证实，因而治疗适应证的把握较为困难。2019 年，马提尼克联合声明中亦指出，辅助治疗的决策不仅要全面考量疾病状态，平衡风险与获益，还要结合患者意愿及现有的医疗条件[5]。对评判术后残余甲状腺组织及疾病状态而言，甲状腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）测定可作为一项灵敏便捷的指标，然而目前尚无明确的Tg 临界值能够用以指导中高危患者辅助和（或）清灶治疗剂量的选择及预测疗效。本期重点号中，张潇宇等[7]着眼于无远处转移的中高危人群，回顾性分析并发现中高危DTC 患者131I 治疗前刺激性Tg 水平是评价预后的独立影响因素，刺激性Tg 水平＜5.9 ng/ml时更容易达到疗效满意（ER），为中高危人群的治疗指征及预后预测提供了一定参考。

131I 治疗后，患者复发风险及病死率可因干预而变化，目前DTC 患者长期随访中采用2015 年美国甲状腺协会提出的治疗反应评估体系[4]来进行实时评估。虽然以疗效满意、生化疗效不佳（BIR）、结构性疗效不佳（SIR）、疗效不确切（IDR）四类反应可以有效区分不同临床转归患者，但存在结构性疗效不佳患者常终身带瘤生存，难以向其他三类转归，对其疗效的评价尚无统一标准，终止和（或）继续碘治疗的考量及碘难治性的判断受医师主观影响较大。2021 年发布的四学会联合声明中提到，此类患者的疗效判断可将形态学肿瘤负荷、肿瘤代谢体积、Tg 变化相结合[8]。本期重点号中，李娇等[9]深入探讨肺转移性DTC 患者第1、2 次131I 治疗前刺激性Tg 与TSH 水平的动态变化对于临床转归的预测价值，发现以结构影像学病灶大小变化为标准，两次刺激性Tg 与TSH 水平比值的变化率、病理学类型及初始肺转移灶大小是预测肺转移性DTC 进展的独立风险因子。

Tg 作为DTC 特异的肿瘤标志物，在DTC 全程管理中具备无可替代的价值，然而其水平不仅受肿瘤负荷影响，还与TSH 水平及抗甲状腺球蛋白（thyroglobulin antibody, TgAb）水平息息相关。TgAb 阳性时，Tg 水平检测会出现较大偏差，此时TgAb 可作为替补肿瘤标志物。本期重点号中，韩娜等[10]探究131I 治疗前TgAb 阳性（≥40 IU/ml）的DTC 患者在131I 治疗后TgAb 转阴时间与临床转归的关系，发现TgAb 转阴时间和131I 治疗总剂量是影响临床转归的独立危险因素，在一定程度上亦提示了其作为替代肿瘤标志物的价值。

尽管临床实践已证实131I 是一种有效且安全的治疗手段，但其仍存在诸多与累积剂量相关的早期及晚期并发症，累及消化、血液、生殖等多系统，其继发性恶性肿瘤的风险亦会有所增加[11]。唾液腺损伤是131I 治疗最常见的并发症，由其造成的口干、腮腺肿痛、味觉改变等症状对患者的生活质量造成一定影响。本期重点号中秦洋洋等[12]、仝慧敏等[13]分别就131I 治疗引起的唾液腺功能损伤的机制、症状、诊断及防治措施进行综述，为131I 治疗引起的唾液腺损伤管理提供参考。

131I 治疗在DTC 诊治中的独特价值已经过80 余年的临床验证。在简单的应用原理背后，从诊断到治疗，从初治到随访，临床实践中仍存在诸多悬而未决的问题。本重点号围绕131I 治疗DTC，探讨了数种场景下疗效相关指标、不良反应预防及治疗等内容，报告了我国专家学者在DTC 管理中所做出的不懈努力。期待本期重点号能为131I 治疗的个体化管理提供思路，为我国甲状腺癌相关领域的医师与工作人员带来启发。

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